Le suivi multidisciplinaire des patients traités par corticothérapie systémique au long cours est important, mais il ne faut pas oublier de dépister au préalable les facteurs associés à la survenue de complications et de réévaluer de façon répétée les complications éventuelles, afin de diminuer le poids très important de la morbidité qui y est associée et d’améliorer la qualité de vie des patients.
Actuellement, 0,75 % de la population française est traitée par une corticothérapie orale au long cours (vascularites, connectivites, patients greffés, asthmatiques…) ; ce chiffre est de 2,5 % dans la population des sujets de plus de 65 ans.1
Près de 15 % de la population est exposée chaque année à une corticothérapie systémique, et 1,8 % à une corticothérapie répétée, soit plus de 6 fois par an.2
La mise en place des mesures adjuvantes aux corticothérapies de longue durée est hétérogène et dépend de la spécialité du prescripteur.2 En effet, une étude de cohorte réalisée en France chez des patients sous corticothérapie entre 2007 et 2014 a démontré que 61,5 % d’entre eux avaient au moins une mesure visant à prévenir/surveiller l’ostéoporose, et seul un tiers avait bénéficié d’un traitement par bisphosphonates.2 À ce jour, les seules recommandations officielles relatives aux mesures adjuvantes de la corticothérapie de longue durée en France concernent l’ostéoporose.3
Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature, à partir des termes MESH « corticosteroids/glucocorticoids AND pharmacology/pharmacodynamics AND side effects/toxicity/adverse events » dans la base Medline. La recherche a été réalisée sans limite de temps, jusqu’en janvier 2021. Nous avons exclu les articles ne comportant pas d’abstract, et ceux dans une autre langue que l’anglais ou le français. Une recherche complémentaire a été menée dans la base de données Cochrane et la littérature grise. Une deuxième analyse a été effectuée de manière spécifique à chaque complication, en associant le terme désignant l’affection (par exemple osteoporosis) ou l’organe concerné et le terme MESH glucocorticoids.
Rappel pharmacologique
Pharmacodynamie
L’hydrocortisone, ou cortisol, est sécrétée par les glandes surrénales à raison de 20 mg/j en moyenne, selon un rythme circadien, avec un pic matinal à 8 h et lors des situations de stress. Les molécules de synthèse disponibles sont représentées par la prednisone et sa forme active, la prednisolone. L’ajout d’un atome de fluor et parfois d’un groupe méthyl au noyau prégnane produit la classe des corticoïdes fluorés (bétaméthasone, dexaméthasone, triamcinolone), dont l’effet glucocorticoïde et la durée d’action sont augmentés, mais avec pour conséquence une inhibition plus forte de l’axe hypothalamo-hypophysaire (
L’absorption digestive de la prednisone, corticoïde de synthèse le plus fréquemment utilisé, a lieu au niveau de la partie initiale du jéjunum, avec un taux de 80 %. La prednisone est ensuite transformée en prednisolone, son métabolite actif, par 11-bêta-hydroxylation hépatique.4
Bien que suspectée,5 la différence d'absorption entre prednisone et prednisolone n'est pas prouvée. De même, l’hydroxylation hépatique de la prednisone en prednisolone ne semble pas diminuée chez les patients insuffisants hépatocellulaires sévères. De plus, le taux circulant de prednisone libre n’est pas significativement augmenté en cas d’hypoprotidémie sévère ; ainsi, il n’a pas été démontré de surrisque de toxicité chez ces patients.6 Enfin, la dépendance de certaines des enzymes impliquées au CYP450 3A4 explique les nombreuses interactions médicamenteuses connues (
Après fixation à leur récepteur cytosolique, les corticostéroïdes exercent leur activité anti-inflammatoire :4 via une voie génomique, inhibant la transcription des protéines impliquées dans l’activation de la voie NFΚB, et promouvant celle des protéines d’activité anti-inflammatoire (IkB, annexine 1, et MAPK phosphatase-1) ; via une voie non génomique, promouvant la traduction de protéines à effet anti-inflammatoire.
Posologies
L’European League Against Rheumatism a défini une classification de posologie : faible dose si la posologie est inférieure à 7,5 mg/j, dose intermédiaire entre 7,5 et 30 mg/j, forte dose entre 30 et 100 mg/j, et très forte dose au-delà de 100 mg/j. De même, elle a défini une corticothérapie chronique comme étant supérieure à 6 mois, une corticothérapie à court terme comme étant inférieure à 3 mois, et donc une corticothérapie de longue durée lorsqu’elle se prolonge de 3 à 6 mois.7
Une dose cumulée de plus de 1 800 mg est associée à un risque accru d’effets indésirables,8 et on constate que toute cure itérative doit donc être prise en compte, telle qu’elle peut être utilisée ponctuellement l’hiver en association à une antibiothérapie en soins primaires, par exemple.
Grossesse
Les corticostéroïdes sont métabolisés au niveau placentaire à des degrés différents en métabolites inactifs.8 Ce métabolisme dépend principalement de l’activité de la 11-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase de type 2.9 Les corticoïdes fluorés ont probablement un passage transplacentaire plus important. Il n’y a pas d’effet tératogène ni abortif des corticostéroïdes fermement démontré.10 Le lien supposé entre corticothérapie et fentes labiopalatines reste incertain.11, 12 Le lien entre corticostéroïdes et retard de croissance intra-utérin et prématurité n’est pas non plus établi, les différentes études ne permettant pas d’écarter le rôle de la pathologie sous-jacente dans leur survenue.13, 14 Une étude de cas a relevé des signes biochimiques d’insuffisance corticotrope chez des nouveau-nés de mère ayant reçu une corticothérapie mais sans traduction clinique ; néanmoins, une surveillance clinique des nouveau-nés exposés in utero reste recommandée.15
Un surrisque de prééclampsie et de diabète gestationnel est également suggéré, sans être formellement démontré.14
Effets indésirables de la corticothérapie orale
Une synthèse des mesures de prévention des principales complications est proposée dans le
Complications ostéo-articulaires
Ostéoporose
Le taux d’incidence des fractures ostéoporotiques cortico-induites est de 5 à 9 sur 1 000 personnes-années aux doses inférieures à 15 mg/j, et de 16 sur 1 000 personnes-années aux doses supérieures à 15 mg/j.16 Dans une étude de 2009, seuls 37% des patients d’une population sous corticothérapie prolongée avaient bénéficié d’une évaluation densitométrique, et 33 % recevaient un traitement antiostéoporotique.17
Les effets des glucocorticoïdes sur le tissu osseux peuvent être directs, via la stimulation de l’expression de RANKL (et la réduction de l’ostéoprotégérine, responsable d’une augmentation de l’ostéoclastogenèse, mais aussi d’une diminution de l’ostéoblastogenèse et de l’induction de l’apoptose des ostéoblastes et ostéocytes). Ce déséquilibre entre destruction et formation entraîne une diminution de la masse osseuse pouvant aboutir à une ostéopénie, puis une ostéoporose. Les effets des corticostéroïdes sur le métabolisme osseux s’exercent également de manière indirecte, via le développement d’une sarcopénie, l’augmentation de l’excrétion urinaire de calcium et la perturbation de la pulsatilité de la sécrétion de l’hormone parathyroïdienne.18
La fracture vertébrale est la plus fréquente des complications, son risque augmente à partir de 3 mois de traitement, et est maximal à 12 mois. Le risque de fracture diminue rapidement à l’arrêt de la corticothérapie. La dose cumulée est un facteur indispensable à prendre en compte afin d’évaluer ce surrisque.19
Ainsi, l’évaluation du risque ostéoporotique doit être systématique dans les 6 mois qui suivent l’introduction du traitement. L’examen clinique doit comporter une mesure de la taille du patient, indispensable au suivi sous traitement. Cette évaluation initiale permet aussi le recueil des différents facteurs de risque de fractures (indice de masse corporelle [IMC] inférieur à 18,5, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, consommation de tabac et/ou d’alcool, ménopause précoce, en recherchant 4 facteurs de risque majeurs :3, 19-21
– un âge supérieur à 55 ans ;
– le sexe féminin ;
– un antécédent de fracture ;
– une dose quotidienne supérieure à 7,5 mg/j de manière prolongée.
Une ostéodensitométrie est recommandée chez tous les patients devant recevoir une corticothérapie supérieure à 7,5 mg/j pendant au moins 3 mois, hormis les femmes ménopausées avec antécédent de fracture ostéoporotique ; un traitement antiostéoporotique est indiqué si le T score est inférieur à -1,5..19
Un exercice quotidien, le maintien du poids habituel, l’arrêt de toxiques, tels que l’alcool ou le tabac, sont recommandés. L’efficacité d’une supplémentation vitaminocalcique systématique sur la diminution du risque fracturaire n’a pas été démontrée.22 Sont recommandés un apport de 1 000 à 1 200 mg/j de calcium, de préférence alimentaire,3, 21 qui peut être évalué par autoquestionnaires,23 ainsi qu’un apport de 600 à 800 UI par jour de vitamine D3 En France, un dosage de la 25-OH-D est recommandé afin d’adapter le schéma de supplémentation.24
Les bisphosphonates sont la classe thérapeutique de première intention ; le dénosumab devient une alternative, mais ne doit être envisagé qu’en seconde intention lors de l’introduction d’une corticothérapie chez des patients à risque de fracture.25 Le tériparatide peut être utilisé chez les patients ayant eu deux fractures vertébrales.
Ostéonécrose aseptique de la hanche
Ses facteurs de risque associent la dose cumulée de corticostéroïdes et la pathologie sous-jacente, notamment le lupus systémique, en particulier lorsqu’il est associé à un syndrome des antiphospholipides, mais aussi les patients transplantés ou atteints de cancers solides, ainsi que des comorbidités telles que l’éthylisme chronique.26, 27
Son diagnostic repose sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) de la hanche, qui doit donc être réalisée chez un patient ayant des douleurs de la hanche sans cause évidente avec des facteurs de risque d’ostéonécrose, ce d’autant que, lorsqu’elle est détectée précocement, l’ostéonécrose peut s’améliorer après arrêt de la corticothérapie.26
Ostéonécrose de mâchoire
Son incidence chez les patients recevant une corticothérapie au long cours est de 0,01 %.28 Sa prévention rend systématique une consultation stomatologique avec imagerie (panoramique ou idéalement dentascan) avant l’initiation du traitement par biphosphonates, et en évitant les procédures invasives dentaires sous corticothérapie.
Complications métaboliques
Diabète cortico-induit
L’hyperglycémie provoquée par les corticostéroïdes est multifactorielle, liée à la pathologie sous-jacente, à l’augmentation de la néoglucogenèse hépatique, à la sécrétion inappropriée du glucagon, ainsi qu’à l’altération des récepteurs à l’insuline.29
Son incidence est estimée à 25 %.30 Les facteurs de risque reconnus comportent une dose supérieure à 5 mg/j, des antécédents personnels ou familiaux de diabète, de diabète gestationnel, l’obésité, le syndrome des ovaires polykystiques, ainsi que le statut de « prédiabète » (glycémie à jeun entre 1,1 et 1,25 g/L ou hémoglobine glyquée [HbA1c] entre 5,7 et 6,4 %), l’âge supérieur à 45 ans et la prise concomitante d’immunosuppresseurs.31-33 L’élévation glycémique étant maximale 8 heures après la prise, le contrôle des glycémies indiqué chez les patients à risque doit se faire surtout en fin de journée si la prise est matinale. Un traitement médicamenteux est indiqué lorsque les glycémies dépassent 2,16 g/L (soit 12 mmol/L) à plusieurs reprises.32 Un diabète préexistant doit être recherché chez les patients à risque de développer un diabète cortico-induit, par dosage de la glycémie à jeun et/ou de l’HbA1c.33
Le schéma thérapeutique usuel repose sur l’introduction d’une insuline mixte 30 % (0,1 U/kg pour chaque 10 mg de prednisone par jour sans dépasser 0,4 U/kg).33 Chez un patient ayant un diabète préexistant, on peut également proposer un schéma basal-bolus avec une insuline lente le matin. Il faudra veiller à diminuer les doses d’insuline à chaque décroissance des corticoïdes. En cas de glycémie moyenne inférieure ou égale à 2 g/L, les antidiabétiques oraux peuvent être utilisés, avec, au choix, des thérapeutiques ne provoquant pas d’hypoglycémies (metformine, inhibiteurs de DPP-4 ou les analogues de GLP-1) ou des insulinosécréteurs, mais en éduquant les patients à la gestion de l’hypoglycémie (glinides, sulfamides).33-36
Nous conseillons la surveillance des glycémies à l’arrêt de la corticothérapie jusqu’à leur normalisation, ou de réaliser, soit une glycémie à jeun, soit une HbA1c à 3 mois afin de dépister une possible évolution vers un diabète de type 2.
Amyotrophie stéroïdienne chronique
Décrite dès 1958, l’amyotrophie est avant tout proximale, fréquemment sans myalgies, liée à une augmentation de la protéolyse et à une diminution de synthèse des protéines musculaires. Bien qu’un effet dose cumulée/sévérité soit suspecté, il n’a pas à ce jour été démontré. Le risque semblerait augmenté avec les stéroïdes fluorés.37
Des cas d’amyotrophie stéroïdienne aiguë, nécessitant parfois une ventilation mécanique, ont été rapportés sous corticothérapie intraveineuse haute dose.38 Sur le plan paraclinique, les enzymes musculaires sont le plus souvent normales. La biopsie ou l’électroneuromyogramme ont peu d’intérêt, le diagnostic reste clinique.
Diverses thérapeutiques ont été suggérées (androgènes, insuline…), sans efficacité démontrée.39 Surtout, un programme d’activité physique régulière aérobie et d’intensité modéré permet de contrôler, voire de réduire, le risque d’amyotrophie.38
Par ailleurs, des cas de lipomatose épidurale stéroïdienne ont été rapportés, consistant en un dépôt de tissu adipeux non encapsulé dans l’espace extradural, révélés parfois par une paraplégie, nécessitant alors une chirurgie de laminectomie.40
Dyslipidémie
Le profil lipidique le plus souvent observé sous corticothérapie associe une hypertriglycéridémie et une hypercholestérolémie à une augmentation des lipoprotéines de basse densité et une diminution du cholestérol liée aux lipoprotéines de haute densité.31 Il n’a pas été démontré d’effet bénéfique d’un régime alimentaire particulier, une activité spor-tive régulière et le contrôle de l’IMC restant les meilleurs moyens de prévention primaire.
Insuffisance corticotrope
Le risque d’insuffisance corticotrope est bien connu, décrit dès 1952.41 L’insuffisance corticotrope peut se manifester de manière progressive (forme « lente »), parfois plusieurs semaines après le sevrage complet, et se traduir par des signes polymorphes (amaigrissement, douleurs abdominales, myalgies…) pouvant faire suspecter à tort une rechute de la pathologie initiale.
La forme rapide ou aiguë est liée à un arrêt brutal, ou à un stress métabolique aigu (infection, chirurgie…). Elle est plus fréquente lors des corticothérapies systémiques mais a également été rapportée sous corticothérapies nasales (4,2 %) et intra-articulaires (52,7 %).42 Certains facteurs de risque tels que la durée, la posologie, et les traitements conjoints (antiépileptiques, macrolides) pouvant modifier sa concentration plasmatique seraient associés à un risque accru d’insuffisance corticotrope.43
En fin de traitement, le schéma de décroissance doit tenir compte du risque d’insuffisance corticotrope mais aussi du risque de rechute de la pathologie sous-jacente et d’éventuels effets indésirables nécessitant un arrêt au plus tôt du traitement.44
On considère que tout patient ayant développé un syndrome de Cushing iatrogène ou ayant reçu plus de 20 mg d’équivalent prednisone quotidiennement pendant au moins 3 semaines est à risque d’insuffisance corticotrope.43 Chez ces patients, il est proposé, lorsque la posologie de prednisone devient inférieure à 5 mg/j, d’associer une supplémentation par hydrocortisone (dont la demi-vie plus courte permet de stimuler la reprise de l’axe corticotrope) à la posologie de 20 mg le matin. Au terme de 2 à 4 semaines (pendant lesquelles l’on conseille au patient d’augmenter transitoirement la dose à 20 mg 3 fois par jour en cas d’événement somatique aigu [stress, douleur, chirurgie]), un dosage de la cortisolémie est réalisé et motivera l’arrêt de la corticothérapie si elle est supérieure à 180 ng/mL. Si la valeur est inférieure à 50 ng/mL, l’insuffisance corticotrope est confirmée. Entre 50 et 180 ng/mL, un test au Synacthène est indiqué. En cas d’insuffisance corticotrope, la substitution par hydrocortisone est poursuivie et les tests recontrôlés tous les 6 mois. Si malgré un test au Synacthène normal, l’arrêt de l’hydrocortisone provoque des symptômes évocateurs d’insuffisance corticotrope, un test d’hypoglycémie provoquée ou un test à la métyrapone peut être réalisé.44
Alimentation et prise de poids
La prise de poids est l’effet indésirable le plus redouté par les patients.45 Celle-ci est plurifactorielle, par effet orexigène, augmentation de l’insulinorésistance, et inhibition de l’axe gonadotrope.46 D’où l’intérêt de prendre un poids de référence antérieur à la maladie plutôt que le poids enregistré avant initiation des corticostéroïdes, puisque la maladie sous-jacente a pu entraîner une perte de poids et donc surestimer l’importance de la prise de poids sous traitement.
Dans son guide à l’attention des patients paru en janvier 2020, la Filière des maladies auto-immunes et auto-inflammatoires rares (FAI2R) rappelle qu’aucun régime spécifique ne doit être systématiquement introduit du fait d’une corticothérapie de longue durée, hors indication liée à une autre affection.47
Complications cardiovasculaires
L’hypertension artérielle a été l’un des premiers effets indésirables attribués à la corticothérapie, avec un risque relatif de 2,2, affectant près de 20 % des patients.48 Plusieurs mécanismes sont suspectés : augmentation de l’activité minéralocorticoïde, hypercontractilité myocardique, augmentation des résistances vasculaires périphériques.48 Le traitement de l’hypertension repose ici, comme pour l’hypertension essentielle, avant tout sur les règles hygiénodiététiques et l’activité sportive. Si un traitement médicamenteux s’avère nécessaire, la Société française d’hypertension artérielle recommande (2015) l’utilisation en première intention d’antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes.49
Il existe également un surrisque démontré d’accident vasculaire cérébral, de fibrillation atriale, et d’infarctus du myocarde, dont le caractère dose-dépendant est probable, avec un odds ratio estimé entre 1,2 et 2,2 dans une revue ciblée des essais thérapeutiques réalisés chez des patients asthmatiques sous corticostéroïdes de longue durée.50 La prévention repose sur la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire, l’utilisation de la plus faible dose cumulée possible ; le bénéfice de la prescription systématique d’un traitement antiagrégant n’est pas démontré.31, 51
Complications ophtalmologiques
La corticothérapie est associée à un risque augmenté de cataracte, typiquement sous-capsulaire postérieure, relevant plus fréquemment d’un traitement chirurgical que la cataracte nucléaire, la plus fréquente dans la population générale.52 L’incidence de cette complication et son caractère dépendant de la dose et de la durée restent difficiles à établir.52, 53 D’autres complications, telles que le glaucome chronique à angle ouvert ou la choriorétinopathie séreuse centrale, sont également connues.54 Un bilan ophtalmologique initial est donc préconisé.
Complications dermatologiques
Une corticothérapie longue entraîne une redistribution adipeuse, notamment facio-tronculaire, et une augmentation du périmètre abdominal. Ces phénomènes constituent la lipodystrophie liée à la stimulation de l’adipogenèse par les corticostéroïdes.45
Ses facteurs de risque sont l’âge jeune, un IMC élevé, des apports caloriques élevés.55
L’atrophie cutanée, autre complication classique, se traduit par des vergetures larges, verticales, ainsi qu’une fragilité capillaire, avec mise en évidence d’ecchymoses et de taches purpuriques, et un retard de cicatrisation. L’atrophie est particulièrement prononcée au niveau des zones photo-exposées, notamment les avant-bras et la face antérieure des jambes.55 La survenue de signes cutanés d’imprégnation cortisonique est une des principales causes de rupture thérapeutique par les patients.56
Complications gastro-entérologiques
Une dyspepsie est rapportée par 10 % des patients.57 Pour autant, il n’existe pas de surrisque démontré d’hémorragie digestive en l’absence de coprescription d’antiagrégants plaquettaires, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), ou d’antécédent d’ulcère gastroduodénal.58, 59 Dans ces situations, la prescription préventive d’un inhibiteur de la pompe à protons peut être discutée, de même que chez les patients ayant d’autres facteurs de risque : tabagisme actif, consommation d’alcool chronique, âge supérieur à 65 ans, et prise orale de bisphosphonates.58
Un surrisque de sigmoïdite diverticulaire ainsi que de pancréatite aiguë non lithiasique a également été rapporté.60-62
Complications neurocomportementales
Des modifications de l’humeur sont rapportées par 52,5 % des patients.63 Le film Bigger than life réalisé par Nicholas Ray avec l’aide du Dr Hench (1956) décrit particulièrement bien les changements comportementaux pouvant être observés lors d’une corticothérapie longue.64
Des manifestations à type d’irritabilité (25 %) ou d’anxiété (11,3 %) sont les plus fréquemment décrites,63 des troubles du sommeil65 et des troubles de l’humeur à type d’euphorie (12,5 %), et à l’extrême un risque de « virage maniaque » sont possibles.63 L’intensité de ces symptômes pourrait être corrélée à la posologie.66 Un antécédent de pathologie psychiatrique ne semble pas constituer un facteur de risque de complication psychiatrique sous corticothérapie, ce qui, en revanche, est le cas d’un antécédent de pathologie mentale cortico-induite.67 Le traitement repose avant tout sur l’utilisation de la plus faible posologie de corticostéroïdes possible, et le recours aux traitements immunosuppresseurs ou modulateurs à visée d’épargne cortisonique chez les patients à risque.
Sur le plan cognitif, des troubles de la mémoire de travail et des fonctions exécutives ont été rapportés.68 Ces symptômes pourraient avoir pour substrat anatomique une atrophie amygdalienne, non réversible à l’arrêt des traitements, contrairement aux manifestations cliniques.69 Enfin, d’authentiques syndromes de sevrage stéroïdiens ont été observés, associant troubles du sommeil, anhédonie, asthénie, troubles de la concentration et de l’humeur. Ces manifestations régressent en moins de 8 semaines, mais nécessitent une surveillance accrue, notamment du risque suicidaire.65
Risque infectieux
La corticothérapie augmente le risque d’infections bactériennes, virales et fongiques, avec une relation dose/durée-effet, sans pour autant qu’une posologie seuil puisse être définie. Le risque infectieux dépend également des caractéristiques individuelles, de la pathologie sous-jacente, des traitements associés et des pathogènes en cause.70
Pneumocystose
Une corticothérapie longue est en cause presque systématiquement dans les cas d’infection par Pneumocystis jirovecii chez des patients non infectés par le virus de l’immunodéficience humaine.71, 72
L’American Thoracic Society recommande d’instaurer une prophylaxie antipneumocystose dès que les patients reçoivent plus de 20 mg/j d’équivalent prednisone par voie systémique pendant plus de 4 semaines ou s’ils sont traités par chimiothérapie antinéoplasique.73 D’autres experts limitent l’indication d’une prophylaxie antipneumocystose : aux patients atteints de pathologies à risque élevé (allogreffe de moelle osseuse, leucémie aiguë lymphoïde, vascularite des petits et moyens vaisseaux, rhabdomyosarcome, lymphome non hodgkinien, ou greffe d’organes solides) et « intermédiaire » (maladie de Waldenström, myélome multiple, cancer du système nerveux central) recevant une corticothérapie supérieure à 15 mg/j pendant plus de 3 mois et avec une lymphopénie inférieure à 600/mm3 et des lymphocytes CD4 inférieurs à 300/mm3.71
La prophylaxie fait appel en première intention à l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole, avec deux schémas équivalents en termes d’efficacité et de tolérance (800/160 mg 3 fois par semaine ou 400/80 mg en prise quotidienne).71, 73, 74
Anguillulose
L’infection par Strongyloides stercoralis expose au risque d’anguillulose maligne sous corticothérapie, même brève, et justifie donc une prophylaxie systématique chez tous les patients ayant séjourné en zone d’endémie (Antilles, Afrique centrale et du Sud, Amérique centrale et du Sud, Asie du Sud-Est).75 Le traitement prophylactique repose sur une prise unique d’ivermectine 200 µg/kg en une dose,75 éventuellement répétée à J15.
Tuberculose
Une étude canadienne menée chez 52 269 patients traités par corticothérapie de longue durée pour une polyarthrite rhumatoïde a démontré un surrisque significatif de tuberculose maladie en cas de posologie supérieure à 10 mg/j.76, 77
Avant l’introduction d’une corticothérapie de longue durée, l’interrogatoire doit systématiquement rechercher des antécédents de contage ou d’infection tuberculeuse, la réalisation d’un test de dépistage d’une infection tuberculeuse latente étant indiquée chez les patients à risque (et en l’absence de signe de tuberculose maladie) : contact connu avec des personnes infectées, exposition en prison, travail en établissement de santé, voyage en zone d’endémie, toxicomanie, association de la corticothérapie à une biothérapie immunosuppressive.78 Les modalités de traitement de l’infection tuberculeuse latente relèvent d’un avis spécialisé, et reposent le plus souvent sur une bithérapie associant isoniazide et rifampicine. Il faudra tenir compte de l’effet inducteur enzymatique de cette dernière, à l’origine d’un risque de perte d’efficacité des corticostéroïdes, que l’on peut prévenir en augmentant la posologie quotidienne de 30 à 50 %.79
Vaccinations
Les vaccins vivants atténués (rougeole, oreillons, rubéole [ROR], varicelle, fièvre jaune, BCG, zona, rotavirus, dengue) sont contre-indiqués chez l’adulte en cas de corticothérapie supérieure à 10 mg/j d’équivalent de prednisone.80 Si la mise sous corticothérapie peut être différée, il est conseillé de faire réaliser au préalable les vaccins indiqués :
– au moins 6 semaines avant l’instauration du traitement pour le vaccin de la varicelle en l’absence d’antécédent de varicelle ou en cas d’interrogatoire douteux et de sérologie négative (2 doses à 4 semaines d’intervalle) ;80 concernant la vaccination zostérienne, Zostavax doit être réalisé 4 semaines avant le début du traitement, mais Shingrix, vaccin non vivant, peut être proposé à n’importe quel moment ;81
– au moins 4 semaines avant l’instauration du traitement pour la mise à jour de ROR selon les recommandations de la population générale,80 ainsi que pour la vaccination de la fièvre jaune, à envisager pour les patients susceptibles de voyager ultérieurement en zone d’endémie et n’ayant pas été préalablement vaccinés au cours des 10 dernières années.80
Les vaccins vivants atténués peuvent également être réalisés après le sevrage ou au minimum après plus de 2 semaines à moins de 20 mg par jour d’équivalent de prednisone.81
La mise à jour des vaccinations obligatoires est recommandée avant initiation du traitement, ainsi que la vaccination contre l’hépatite B, le pneumocoque (une dose de vaccin 13-valent conjugué, puis une dose de vaccin polyosidique non conjugué 23-valent 8 semaines plus tard) et la grippe saisonnière.81
Prophylaxie post-exposition
En cas de contage varicelleux chez un patient non immunisé (sérologie négative connue) sous corticothérapie longue, un traitement par immunoglobulines spécifiques (Varitect [en autorisation temporaire d’utilisation]) dans les 5 jours après contact est recommandé.82
En cas de contact avéré (confirmé par sérologie) de rougeole, un traitement par immunoglobulines polyvalentes est recommandé, dans les 6 jours70 chez le non-vacciné.
Reproduction, sexualité
Des troubles de l’érection, une diminution de la libido, des perturbations du cycle menstruel ont été décrits sous corticothérapie longue.63
Il n’existe à ce jour aucune preuve de l’absence d’efficacité d’un dispositif intra-utérin au cuivre avec la prise d’une corticothérapie, contrairement à la diminution reconnue sous AINS.70
Prévention et éducation thérapeutique
La corticothérapie n’a plus à faire ses preuves en termes d’efficacité et d’intérêt thérapeutique. À l’heure des thérapeutiques modernes telles que les biothérapies ou les thérapies ciblées, elle reste le traitement de première intention de nombreuses affections, du fait de sa simplicité d’utilisation, de son efficacité et de son faible coût.
Néanmoins, il persiste de nombreuses zones d’ombre sur ses mécanismes d’action, et ses multiples cibles tissulaires, cellulaires et moléculaires rendent compte de la diversité de ses effets indésirables. De ce fait, les mesures de prévention efficaces sont limitées, reposant parfois sur des données parcellaires, voire insuffisantes, et leur mise en place en pratique courante par les cliniciens prescripteurs est très hétérogène.2
Afin d’améliorer la tolérance de la corticothérapie systémique, dans le but d’augmenter l’adhésion thérapeutique, et de diminuer la morbidité globale qu’il lui est associée, plusieurs actions préventives indispensables et indissociables du traitement en lui-même peuvent être rappelées :
– la recherche initiale de facteurs de risque de complications sous corticothérapie (facteurs de risque de diabète, facteurs de risque cardiovasculaire, facteur de risque d’ostéoporose, mise à jour des vaccinations obligatoires…) ;
– un suivi régulier tout au long du traitement, avec pour objectif le diagnostic précoce de complications iatrogènes ; ce suivi est nécessairement multidisciplinaire et implique des évaluations répétées ;
– la prise en compte du point de vue du patient paraît fondamentale afin d’évaluer le retentissement sur sa qualité de vie des modifications fonctionnelles liées à la corticothérapie, qui va conditionner son observance ;84-86 cela peut se faire au moyen d’échelles de qualité de vie standardisées telles que le glucocorticoid toxicity index ;86
– l’éducation thérapeutique devrait occuper une place centrale dès l’initiation thérapeutique, et sous traitement.
De plus, le risque attendu de toxicité sous corticothérapie doit être pris en compte au moment de définir le schéma thérapeutique. Il faut toujours chercher la dose cumulée la plus faible possible. Le suivi de schémas thérapeutiques actualisés et validés peut aider à répondre à cet impératif ainsi que le recours aux traitements d’épargne cortisonique (disease modifying anti-rheumatic drugs [DMARD], biothérapies).87 Le développement des thérapies ciblées sur les ligands des récepteurs aux glucocorticoïdes est également une perspective. Pour autant, les études menées jusqu’ici sont restées au stade préclinique.88
Enfin, le développement de thérapeutiques ciblées non stéroïdiennes est prometteur. Ainsi, l’avacopan, qui bloque les effets du C5a en se liant spécifiquement à son récepteur, a récemment fait la preuve de sa non-infériorité par rapport aux glucorticoïdes dans le traitement d’induction des vascularites à anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles.89
Un suivi multidisciplinaire
Le suivi du patient sous corticothérapie nécessite des évaluations répétées des complications et du retentissement du traitement sur sa qualité de vie. Ce suivi doit être multidisciplinaire, et le médecin interniste comme le médecin traitant ont un rôle majeur à jouer dans la coordination de ce dispositif.
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