Élévation des transaminases hépatiques : que faire ?

L’augmentation de l’activité des transaminases est le reflet d’une atteinte hépatique ; elle est associée à la mortalité par maladie du foie. Ces enzymes hépatiques pourraient être aussi des marqueurs de mortalité toutes causes confondues, donc non liées au foie, incluant surtout les maladies cardio- ou cérébrovasculaires, le diabète et les cancers.¹
Les deux enzymes, alanine aminotransférase (ALAT) et aspartate aminotransférase (ASAT), sont libérées dans la circulation sanguine lorsque la membrane des hépatocytes est lésée. Il existe une mauvaise corrélation entre l’importance de l’atteinte hépatique et le niveau des transaminases. L’ALAT est essentiellement présente dans le foie et est donc un marqueur plus spécifique d’une atteinte hépatique. La cytolyse est définie par une augmentation isolée des transaminases, quelle que soit cette augmentation, au-dessus de la valeur de référence du laboratoire.² Lorsqu’il existe une cytolyse, il faut rechercher une cause hépatique, quelles que soient l’importance de la cytolyse et sa durée. Le bilan sanguin doit être complété par le dosage sérique des phosphatases alcalines, de la gamma-glutamyltransférase (GGT), de la bilirubine afin de rechercher s’il existe une cholestase associée et une insuffisance hépatocellulaire évaluée par les valeurs du taux de prothrombine, de l’albumine et de l’hémogramme.

– La mise en évidence d’une augmentation des transaminases chez un patient asymptomatique est plus en faveur d’une atteinte chronique, donc évoluant depuis plus de trois mois au moins.
– En cas de maladie hépatique connue, le dosage des transaminases fait partie de la surveillance. L’importance de l’augmentation n’est habituellement pas un facteur de gravité de la maladie initiale mais peut être le témoin d’une acutisation. Une augmentation de l’ASAT au-dessus de celle de l’ALAT est en faveur d’une évolution cirrhogène dans les hépatites virales chroniques.
– Une cytolyse aiguë est le signe d’une situation sévère pouvant nécessiter une prise en charge urgente.
– Une augmentation des transaminases liée non pas à la cytolyse mais à la cholestase est définie par une augmentation des phosphatases alcalines associée le plus souvent à une augmentation de la GGT. L’échographie abdominale est l’examen de première intention pour préciser la cause intra- ou extrahépatique.
– L’évaluation en population générale de la fibrose hépatique se fait par une méthode non invasive, en particulier le FIB-4 (v. figure).

La première étape est d’obtenir une histoire complète de la maladie afin d’identifier les principales causes d’augmentation des transaminases, qu’elles soient hépatiques ou non hépatiques (tableau 1).³
Il faut être systématique, car deux causes peuvent être associées : par exemple, une hépatite virale et une hépatite auto-immune. Lorsque ce premier bilan est négatif ou à l’inverse qu’une cause est trouvée, le patient doit être référé à un hépato-gastroentérologue pour le bilan complémentaire et le traitement.
Outre la cause de la cytolyse, il est nécessaire d’évaluer les conséquences et surtout la fibrose hépatique, qui est le processus cicatriciel secondaire à l’inflammation et qui peut être importante alors même que la cytolyse est minime et en l’absence de signes cliniques. Une évaluation de la fibrose hépatique est donc recommandée. Si l’élasticité est en faveur d’une fibrose hépatique significative en faveur d’une cirrhose et/ou d’une hypertension portale, le patient doit être adressé à un hépato-­gastroentérologue.⁴

Le diagnostic n’est pas toujours facile car les patients ont du mal à reconnaître une consommation excessive. Une augmentation préférentielle de l’ASAT avec un rapport ASAT/ALAT supérieur ou égal à 2 est en faveur d’un excès de consommation. Une augmentation associée de la GGT, même si elle n’est pas spécifique, est en faveur de l’origine alcoolique. Le questionnaire AUDIT peut aider au diagnostic et à la prise en charge.

La recherche d’une origine médicamenteuse nécessite un interrogatoire très méticuleux. Un antécédent d’anomalie du bilan hépatique antérieur conjointement à la prise médicamenteuse est évocateur (tableau 2). L’imputabilité peut être retenue sur des critères précis, mais le simple arrêt du médicament en cause avec un retour à la norme des transaminases peut confirmer le diagnostic.

Les deux virus les plus fréquemment responsables d’hépatite virale chronique sont le virus de l’hépatite C (VHC) et celui de l’hépatite B (VHB). Même si les recommandations françaises sont de tester les personnes ayant un facteur de risque d’infection par le VHC (usager ou ex-usager de drogues, transfusion avant 1992), une sérologie pour le VHC est justifiée et complétée par une polymerase chain reaction (PCR) pour le VHC en cas de positivité de la sérologie. Dès que l’infection chronique par le VHC est confirmée, un traitement d’éradication de ce virus doit être proposé. L’évaluation de la fibrose hépatique est recommandée avant d’envisager le traitement qui permet l’éradication virale dans près de 100 % des cas. Le diagnostic d’hépatite chronique virale B repose sur la recherche de l’antigène HBs et, en cas de positivité, sur une PCR pour l’ADN du VHB. Une sérologie B positive justifie une recherche d’une infection delta (VHD) associée en effectuant dans un premier temps une sérologie delta complétée par une PRC pour le VHD si elle est positive. Le traitement de l’hépatite chronique virale B sera discuté par l’hépatologue. La biopsie hépatique n’est pas obligatoire avant d’envisager un traitement anti-VHB.

L’hémochromatose est une maladie génétique fréquente. Le coefficient de saturation de la transferrine dosé à jeun et supérieur à 45 % à deux reprises doit faire rechercher la mutation C282Y du gène HFE avec un bilan martial complet. Le diagnostic posé, le bilan est complété en fonction du stade de la maladie et la prise en charge par saignées adaptée. En fonction du contexte, la recherche d’autres mutations et l’évaluation de la surcharge en fer par une IRM hépatique et/ou splénique relèvent des centres de référence.

Ce sont des causes très fréquentes d’élévation des transaminases (tableau 3). Le rapport ASAT/ALAT est inférieur à 1. L’échographie abdominale permet de confirmer la stéatose. Le diagnostic de stéatohépatite repose sur la biopsie hépatique. Chez ces patients, une évaluation du risque de fibrose hépatique est justifiée. En première ligne peut être utilisé le score Fibrosis-4 (FIB-4) ou le score NAFLD Fibrosis (NFS). Actuellement, certains laboratoires de biologie calculent le FIB-4. En deuxième ligne, une évaluation quantitative de la fibrose est à proposer, soit par un test sanguin comme le ELF (enhanced liver fibrosis), soit par une évaluation de l’élasticité hépatique par Fibroscan ou une autre technique comme l’ARFI (acoustic radiation force impulse).²

Il faut évoquer ce diagnostic après avoir éliminé les autres causes plus fréquentes d’hépatopathies, en particulier médicamenteuse. L’électrophorèse des protides avec une hypergammaglobulinémie oriente le diagnostic. L’élévation des immunoglobulines de type G justifie de doser les auto-anticorps. Le diagnostic est confirmé par la biopsie hépatique.

Cette maladie est à évoquer si des signes neurologiques ou neuropsychiatriques sont présents. Le diagnostic, en consultation spécialisée, repose sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques.

Il faut y penser en présence de signes pneumologiques, même s’ils peuvent manquer, et doser dans un premier temps l’alpha-1-antitrypsine et, en cas de déficit confirmé, adresser en consultation spécialisée de pneumologie.
En l’absence de cause hépatique trouvée, il faut rechercher une cause non hépatique (tableau 1).

En cas de stéatose ou de stéatohépatite, il n’y a pas de médicament recommandé. La prise en charge est hygiéno-diététique et adaptée en fonction du terrain (diabète, obésité morbide) : régime alimentaire et activité physique ; une réduction de 10 % du poids permet une diminution significative de la stéatose.
En cas de cytolyse aiguë sévère, le patient doit être hospitalisé ; en cas d’insuffisance hépatocellulaire avec diminution du taux de prothrombine, voire de survenue d’une encéphalopathie en fa­veur d’une hépatite fulminante, il doit être transféré dans un centre de transplanta­tion hépatique.
La mise en évidence d’un marqueur de fibrose élevé justifie un avis spéciali­sé.