EMDR, thérapies par les mouvements oculaires et hypnose dans la prise en charge du trouble de stress post-traumatique

Le trouble de stress post-traumatique (et ses symptômes intrusifs de reviviscence s’imposant sur un mode circulaire) apparaît comme une pathologie de la mémorisation, de l’intégration des souvenirs, de la temporalité. À l’impensable de l’événement traumatique, l’hypnose, la technique eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) et l’intégration par mouvements oculaires (IMO) vont substituer une réalité autre, construisant un récit narratif devenu supportable pour le patient en transformant un événement traumatique en souvenir certes douloureux mais qui peut désormais s’archiver dans la mémoire autobiographique du patient. L’EMDR, l’IMO et certaines approches spécifiques en hypnose sont des stratégies fondées sur l’exposition et la désensibilisation. Ces pratiques thérapeutiques doivent donc être mises en œuvre par des professionnels formés à ces techniques et à la clinique du traumatisme psychique. L’empathie du thérapeute, son adaptation congruente au patient ainsi que sa capacité à conserver maîtrise et bonne distance, quelles que soient les réactions d’effroi, sont des prérequis.
Pour l’ensemble de ces approches, la première rencontre est consacrée à recueillir l’anamnèse des troubles, l’histoire des traumatismes et les antécédents médicaux (cardiaques, vasculaires, épileptiques, ophtalmologiques) et un éventuel état de grossesse qui peuvent contre-indiquer ces approches susceptibles de provoquer des abréactions^1* violentes ou des crises d’épilepsie liées à la stimulation visuelle.

Francine Shapiro a conceptualisé cette technique après avoir fait l’observation fortuite que certaines pensées perturbantes avaient soudainement disparu alors qu’elle avait bougé les yeux horizontalement et en diagonale.² L’EMDR met en jeu des mouvements bilatéraux des yeux ainsi que d’autres stimulations bilatérales alternées (tactiles ou auditives). C’est un traitement accéléré qui peut entraîner le dévoilement d’éléments très difficiles et perturbants. C’est pourquoi il est important de s’assurer que le patient pourra y faire face (v. encadré).
Le traitement suit un protocole en sept phases : les phases spécifiques du traitement (exposition, désensibilisation et retraitement de l’information) sont mises en œuvre après une période de stabilisation clinique et d’exploration du traumatisme.
La première phase permet le recueil de l’histoire du patient et la planification du traitement. L’objectif de la deuxième phase est de mettre en place une relation thérapeutique sécurisée et d’aider le patient à s’apaiser : c’est une phase de stabilisation. Les patients peuvent alors parler plus facilement de l’événement traumatique sans être débordés.
Le thérapeute explore le traumatisme avec précision et recherche l’événement qui sera la cible du traitement par la mise à jour d’une image ou d’une autre expérience sensorielle (bruit, odeur...). Le patient identifie une croyance négative associée à cet événement (« j’aurais dû agir », « je ne vaux rien »). Du choix de la croyance négative découle une croyance positive qui constituera l’objectif à atteindre pour le patient. En outre, il va mesurer le niveau de perturbation liée à l’émotion ressentie (honte, tristesse, peur, etc.) sur une échelle de 0 à 10 (10 étant le niveau de perturbation maximale) et ressentir où siège cette perturbation dans le corps.
La quatrième phase est celle de la désensibilisation. Le patient se concentre sur l’événement traumatique identifié en même temps qu’il suit des yeux les mouvements bilatéraux de l’index du thérapeute. La désensibilisation consiste à évacuer les émotions, les images, les sensations, les réactions corporelles liées au traumatisme. Le thérapeute ne fait pas d’interprétation, il évalue avec le patient l’état d’inconfort après une dizaine de stimulations bilatérales. Il accompagne le patient dans son cheminement jusqu’à ce que l’évocation de l’expérience ne suscite plus de perturbation. La désensibilisation est terminée quand l’inconfort est coté à 0 par le patient.
La cinquième phase (phase d’ancrage) consiste à installer une cognition positive à la place de la croyance négative, toujours accompagnée par des séries de stimulations bilatérales. Le travail s’arrête lorsque la croyance positive est ressentie comme vraie par le patient.
La sixième phase permet de s’intéresser au vécu corporel et à la persistance de sensations corporelles pénibles. La septième est une étape de clôture et de commentaire autour de la séance. Lors de la séance suivante, thérapeute et patient explorent les changements qui se sont produits. Cette réévaluation permet de fixer les objectifs de la séance.
L’efficacité de l’EMDR a été démontrée dans le traitement du trouble de stress post-traumatique.^{3, 4}

L’IMO a été créée par Connirae et Steve Andreas en 1989 et développée par Danie Beaulieu. Cette pratique thérapeutique est moins connue que l’EMDR mais certains points sont communs. Le processus de base nécessite que le patient ait à l’esprit le traumatisme qu’il souhaite traiter en même temps qu’il suit des yeux une cible déplacée par le thérapeute. Celui-ci guide les yeux du patient dans différentes zones du champ visuel. Cette activité permet de mobiliser les ressources mentales du patient et de créer des liens entre des modes de traitement de l’information jusque-là séparés.
L’IMO s’appuie sur une intégration multi­sensorielle alors que l’EMDR met en jeu une restructuration cognitive consciente. De plus, l’IMO utilise des nombreux schémas de mouvements oculaires dans des directions différentes à une vitesse choisie par le patient, ce qui la distingue de l’EMDR qui maintient le même schéma jusqu’à désensibilisation complète et pour laquelle la vitesse des mouvements est plus rapide.⁵

L’hypnose peut se définir comme un état de conscience modifiée se caractérisant par un retrait du monde extérieur et une hypercentration sur son monde perceptif interne avec perte transitoire des repères spatio-temporels ; la dissociation inhérente au phénomène hypnotique va agir comme un puissant levier thérapeutique. Ainsi que le souligne Milton Erickson, fondateur de l’hypnose moderne, « le processus hypnotique est essentiellement la vivification de souvenirs, d’idées et de compréhension si puissamment qu’ils sont subjectivement vécus comme des événements extérieurs, plutôt que comme des processus internes, ce qui les dote du statut d’expériences réelles ».⁶ 
Les thérapies mettant en œuvre l’hypnose sont indiquées dans un grand nombre de situations. Nous présentons ici des stratégies d’utilisation de l’hypnose spécifiques au traumatisme. Elles ne sont donc aucunement exhaustives de l’utilisation de l’hypnose mais illustrent le travail orienté directement sur le traumatisme.
Lors de la première rencontre, le thérapeute cherche quels éléments visuels, auditifs, olfactifs, kinesthésiques sont prépondérants au cours des reviviscences (odeurs, images, bruit d’explosion...). Ces éléments perceptivo- sensoriels sont utiles pour orienter la séance. Le thérapeute explore par ailleurs les goûts, les loisirs, ce qui constituait la trame du quotidien avant l’événement. Il explique au patient le déroulement d’une séance et les phénomènes déconcertants qu’il pourrait être amené à vivre et s’assure de son hypnotisabilité par une première induction hypnotique. S’il est établi que le patient répond à l’hypnose, le thérapeute peut opter pour une méthode de « double dissociation » mise au point par des psychiatres militaires de l’hôpital d’instruction des armées Desgenettes de Lyon.
Le patient va revivre sous hypnose l’intégralité du déroulement de la scène traumatique, en la visualisant sur un écran de salle de cinéma. Installé en imagination et muni d’une télécommande qui lui assure la maîtrise, il a la possibilité de mettre sur pause, d’accélérer, de couper le son, de faire un arrêt sur image en modifiant un détail de la scène ou de passer de la couleur au noir et blanc. Rendu à la fois spectateur et acteur, accompagné par son thérapeute dans l’ici et maintenant, le patient repasse le film jusqu’au moment où l’abréaction est complète sans que les images provoquent l’effroi traumatique, rangées désormais parmi les souvenirs douloureux. La séance d’hypnose s’achève sur une induction de calme retrouvé.
Cette technique d’exposition est éprouvante à la fois pour le patient qui se trouve confronté à ses reviviscences et pour le thérapeute qui l’accompagne ; elle est néanmoins d'une très grande efficacité. Le thérapeute reverra le patient 15 jours après, puis 6 mois plus tard pour s’assurer du maintien de l’efficacité du traitement. Bien souvent, une seule séance est nécessaire pour traiter les symptômes traumatiques.
Une autre approche hypnotique beaucoup moins exposante, plus douce et symbolisée consiste à réinscrire la vie du patient dans un fil narratif au moyen de récits ayant un début, un milieu et une fin, structurés autour d’analogies et de métaphores qui restituent sens et mouvement à la vie du patient. Une telle construction, qui doit impérativement correspondre au patient (isomorphisme) sans qu’il y reconnaisse sa propre histoire, permet de raconter une catastrophe advenue tout en en figurant une issue pensable et permet d’aborder non seulement l’événement traumatique mais aussi la culpabilité, la solitude, le deuil et tous les remaniements psychiques imposés par le traumatisme.
L’hypnose, processus psychique dont la dissociation est l’une des composantes majeures, se révèle efficace dans la prise en charge des troubles post-traumatiques chez l’enfant et l’adulte.^{7, 8}
Les études actuelles ne peuvent pas conclure sur l’efficacité à long terme des psychothérapies en raison du faible nombre de données disponibles.⁴