Endocardite : quelle prophylaxie ?

L’endocardite infectieuse (EI) est une pathologie grave et rare. Son incidence est d’environ 3 à 4 cas par an et pour 100 000 habitants, soit entre 1 500 et 2 000 cas par an en France. Sa mortalité est de l’ordre de 20 % à la phase aiguë et de 40 % à 5 ans.¹
Les principaux micro-organismes responsables sont les staphylocoques, à l’origine d’environ 30-40 % des cas. Staphylococcus aureus, à porte d’entrée généralement cutanée, est à lui seul en cause chez 20 à 30 % des malades. Même taux pour les streptocoques, principalement ceux de la cavité orale (20 %) et d’origine digestive (10 %). Environ 20 % des EI sont d’origine nosocomiale.
La greffe des micro-organismes sur l’endocarde, le plus souvent à l’occasion d’une bactériémie, est favorisée par le matériel prothétique intracardiaque (prothèse valvulaire, stimulateur, défibrillateur), une valvulopathie préexistante ou un antécédent d’EI. Dans la moitié des cas, les malades sont des sujets dits à risque, atteints de cardiopathies. On distingue « haut risque » et « risque moins élevé » selon l’incidence de l’infection en comparaison à celle de la population générale et la morbi- mortalité associée (tableau 1).
Des recommandations de prophylaxie ont été élaborées en 1955. La stratégie est fondée sur l’identification des facteurs favorisants, liés d’une part à certaines cardiopathies ; d’autre part, à des situations ou gestes reconnus comme provoquant des bactériémies impliquant des germes à tropisme cardiaque. Deux moyens : des mesures d’hygiène générale, notamment buccodentaire chez les sujets atteints de cardiopathies, et la prise d’antibiotiques avant procédure buccodentaire à risque pour ceux à haut risque d’EI.

Une hygiène orale rigoureuse avec un brossage des dents au moins 2 fois par jour est essentielle chez tous les patients, et a fortiori chez les cardiopathes à risque. Un suivi systématique par un chirurgien-dentiste est recommandé 2 fois par an chez les sujets à haut risque (1 fois par an si risque modéré). En outre, un bilan buccodentaire est indispensable avant la pose programmée d’une prothèse valvulaire.
Surveiller l’hygiène cutanée est crucial : désinfection des plaies, limitation des effractions des barrières cutanéomuqueuses et des pratiques traumatiques. Ainsi, tatouage et piercing sont formellement déconseillés chez les patients à risque. Prudence avec l’acupuncture (risque possible d’EI) qui doit être suivie d’une surveillance clinique appropriée. Restreindre l’usage de cathéters de perfusion aux situations où il est indispensable, en particulier chez les sujets à risque.
Un suivi cardiologique régulier est recommandé en cas de cardiopathie.
Toute fièvre doit être explorée par la réalisation d’hémocultures avant antibiothérapie.

La stratégie a beaucoup changé au cours des 15 dernières années dans la plupart des pays, dans le sens d’une restriction des indications. Plusieurs explications :
– certains gestes quotidiens tels que le brossage des dents ou la mastication induisent fréquemment des bactériémies « spontanées » et/ou physiologiques passant inaperçues ;
– la prévalence des cardiopathies prédisposantes pour lesquelles la prophylaxie était habituelle est beaucoup plus élevée qu’avant alors que les EI sont rares ;
– le risque d’EI après un geste buccodentaire invasif non couvert par une antibioprophylaxie est très faible et, à supposer que cette dernière soit totalement efficace, sa large utilisation n’éviterait qu’un nombre très faible d’EI ;²
– aucune étude de « haut niveau de preu­ve » n’a pu être réalisée pour démontrer l’efficacité de l’antibioprophylaxie.
Dans ce contexte, les recommandations françaises les plus récentes sont celles de l’Ansm en 2011. Elles sont conformes aux guidelines européennes de 2015.^{3, 4}

L’antibioprophylaxie est aujourd’hui réservée, en France comme dans la plupart des pays, aux patients ayant une cardiopathie à haut risque (tableau 1). En revanche, elle n’est plus indiquée en cas de risque moins élevé.
Deux cartes de prévention (pour ces 2 cas de figure) à vocation pédagogique et informative ont été élaborées (fig. 1 et 2). Elles sont disponibles gratuitement.⁵

Chez les patients à haut risque, l’antibioprophylaxie n’est recommandée que lors de gestes buccodentaires jugés invasifs : manipulation (effraction) de la muqueuse orale ou de la région péri-apicale des dents, extractions ou détartrages. Les analgésies locales en tissu non infecté ne sont pas concernées.
Pas d’antibiothérapie avant traitements superficiels de caries, procédures prothétiques, radiographies intra-­buccales.
L’antibioprophylaxie n’est plus recommandée à l’occasion de gestes portant sur les voies aériennes (amygdalectomie, bronchoscopie…), digestives (coloscopies), urinaires (cytoscopie, ablation de sonde), ou cutanées, à l’exception des interventions sur un site déjà infecté (abcès…) pour lesquelles elle se confond avec le traitement de l’infection.

Ils doivent être actifs sur les bactéries généralement responsables, c’est-à-dire principalement les streptocoques de la cavité orale.
Chez l’adulte : prise unique d’amoxi­cilline 2 g ou de clindamycine 600 mg (en cas d’allergie aux pénicillines) dans l’heure qui précède l’intervention (tableau 2).

Le suivi des patients ayant une cardiopathie ou un antécédent d’EI est capital en raison du risque majoré d’un nouvel épisode et de la morbi-mortalité associée. Les médecins généralistes jouent un rôle essentiel dans la diffusion et le rappel régulier des messages de prévention, mais aussi dans la coordination du parcours de soins, notamment pour la surveillance cardiologique et buccodentaire.
En plus des séquelles valvulaires, l’endocardite a des répercussions à long terme sur la dépression, à l’origine d’une mauvaise adhésion aux mesures prophylactiques.
Un suivi systématique et méthodique est nécessaire, au sein d’une prise en charge globale.