Enfant myope : que faire pour ralentir l’évolution ?

La myopie est définie par une élongation trop importante du globe oculaire entraînant une vision floue de loin. Elle apparaît généralement durant l’enfance ou l’adolescence et évolue chaque année jusqu’au début de l’âge adulte. On la classe en 3 stades :
– myopie minime < -1 dioptrie de ­correction ;
– myopie modérée entre -1 et -6 dioptries environ ;
– myopie forte > - 6 dioptries soit une longueur du globe supérieure à 26 mm.
Une myopie minime à modérée est généralement stable avant l’âge de 25 ans alors qu’une myopie forte peut évoluer tout au long de la vie. On parle de stabilité de la myopie lorsqu’elle n’est plus évolutive depuis deux années.
La myopie, et en particulier la myopie forte, est associé à un risque ­majoré de déficience visuelle par majoration du risque de décollement de rétine, de maculopathie myopique, de glaucome et de cataracte. Elle constitue la cinquième cause de cécité et sa prévention est en ce sens un vrai enjeu de santé publique.
Les générations actuelles sont plus myopes que les générations précédentes et le sont à un âge plus jeune. Des projections du Brien Holden Vision Institute¹ estime la prévalence de la myopie en 2050 à 50 % de la population mondiale avec près de 10 % de myopes forts dans le monde (fig. 1).
Aux États-Unis, la proportion de myopes a doublé entre 1970 et 2000.² En Europe, le taux de myopie est passé de 20 % en 1970 à 41,6 % au début des années 2000.¹ Plus impressionnant encore, en Chine, 54 % des enfants entre 6 et 18 ans sont myopes ainsi que 81 % des personnes âgées de plus de 18 ans.³ Ces projections augmentent partout dans le monde sans exception.
Depuis quelques années, des études nous ont permis d’améliorer notre compréhension des causes de l’apparition de la myopie, qui bien qu’en partie génétique, présente majoritairement des facteurs de risques environnementaux. Des stratégies opti­ques de freination sont également disponibles.

L’hérédité de la myopie est complexe. Des gènes de la myopie ont été identifiés dans des études familiales et de vrais jumeaux. La communauté scientifique a découvert plus de 200 locus associés à la myopie, avec une variété de mécanismes et de ­molécules impliqués dans la transmission synaptique, l’adhésion cellulaire, la liaison aux ions calcium, l’activité des canaux cationiques et de la membrane plasmique. Beaucoup dépendent de la lumière et sont liés au cycle cellulaire et aux voies de croissance.⁴
Plusieurs études révèlent une prévalence majorée de la myopie dans les populations asiatiques comparativement aux populations caucasiennes et africaines, indépendamment d’autres facteurs.^{4, 5}
Par ailleurs, un enfant dont les deux parents sont myopes a 6 à 8 fois plus de chance d’être myope à son tour que si aucun de ses parents ne l’est.^{6, 7} Mais, dans ce cas précis, les facteurs environnementaux peuvent être confondants.
Il existe un consensus scientifique sur le fait que les gènes peuvent déterminer une sensibilité aux facteurs environnementaux.⁸ Les études ont montré que la contribution génétique est moindre que ce que l’on pensait initialement et qu’elle n’explique pas la majorité des cas de myopie forte,⁹ tout comme le bond myopique de ces dernières années.

Depuis une dizaine d’années, un nombre croissant d’études¹⁰ montrent le lien entre le manque d’exposition à la lumière du jour et le développement de la myopie chez les enfants. La lumière du jour est en effet essentielle pour la production de dopamine, un neurotransmetteur ayant des effets positifs sur l’humeur mais qui est également nécessaire au bon fonctionnement de la rétine.
Depuis longtemps, des études sur l’animal ont montré qu’un œil occlus se myopise.^{11, 12} Plus récemment, un lien a été évoqué entre le mois de naissance et le risque de développer une myopie, avec un taux de myopie qui pourrait être plus important chez les enfants nés en automne ou en hiver.^13-15
Les premières études sur le confinement sont également inquiétantes, avec une étude menée en Chine sur près de 200 000 enfants de 6 à 8 ans qui montre une prévalence myopique multipliée par 3 à l’issue du confi­nement, comparativement aux cinq dernières années.¹⁶
Selon les données d’une méta-analyse de 13 études portant sur 15 081 enfants âgés de 4 à 14 ans, l’exposition à la lumière extérieure réduit considérablement la prévalence de l’apparition de la myopie de 50 % et de 32,9 % de la valeur de la correction myopique quand celle-ci était déjà présente. Une exposition quotidienne de plus de 120 minutes était l’intervention la plus efficace.¹⁷
Une revue systématique des différentes études a pu conduire à indiquer que chaque heure supplémentaire passée à l’extérieur par semaine permet de réduire indépendamment de 2 % le risque de survenue de la myopie.¹⁸
Une hypothèse tiendrait dans l’exposition à la lumière violette¹⁹ qui majorerait particulièrement le niveau de dopamine rétinien.²⁰
Des études sont en cours sur les possibilités d’utiliser des lumières artificielles afin de contrôler la myopie.^{21, 22}
Les filtres bleus, très en vogue chez les porteurs de lunettes sur écran, pourraient être délétères chez les ­enfants car ils pourraient filtrer une partie des longueurs d’onde ­intéressantes pour éviter l’apparition et freiner la myopie.

Une étude australienne a montré que les enfants qui lisaient plus de 30 minutes par jour de manière continue avaient plus de risque d’être myopes que ceux qui lisaient moins de 30 minutes par jour. Ceux qui lisaient à moins de 30 cm avaient une probabilité deux fois et demie plus importante d’être myopes que ceux qui lisaient à une distance plus grande, et avaient tendance à avoir une myopie plus forte.¹²
Plus récemment, il a été montré que lire à plus de 30 cm et en faisant des pauses au bout de 30 minutes pouvait avoir un effet préventif sur l’apparition et la progression de la myopie chez les enfants âgés d’une dizaine d’années.²³
En effet, de nombreuses études associent l’exposition fréquente aux écrans à une longueur axiale plus élevée. L’association entre le travail rapproché et la myopie retrouvait une augmentation de 2 % de chance de devenir myope par heure supplémentaire ­passée en effort de près par semaine.²⁴
Des facteurs confondants liés au fait que passer peu de temps à l’extérieur pourrait être lié à la pratique intensive d’activités sollicitant la vision de près sont possibles.

Désormais, dès la découverte de la myopie, une stratégie est mise en place avec les parents afin de contrôler son évolution. Une information complète sur les facteurs de risque environnementaux leur est transmise, avec pour recommandation :
– 120 minutes passées par jour à l’extérieur ;
– moins de 2 h 30 en lecture stricte à moins de 30 cm ;
– pause toutes les 30 minutes pendant les devoirs.
L’adjonction d’une méthode de freination de la myopie adaptée à l’âge de l’enfant est également mise en place. Jusqu’ici, nous corrigions les myopes avec des verres ou lentilles unifocales, ce qui permettait d’amener l’image au niveau du centre de la rétine. En revanche, l’image arrivait nette en arrière de la rétine à la périphérie de l’œil : ce phénomène, appelé défocus hypermétropique rétinien, contribue à stimuler l’élongation de la rétine qui tente en quelque sorte de rattraper l’image nette et génère un signal de croissance de l’œil (fig. 2).
En développant des systèmes de ­correction non uniformes et ayant un gradient de puissance « hypermétropique » en périphérie de la correction, on arrive à inhiber ce défocus périphérique, à amener l’image sur la rétine périphérique et ainsi à freiner l’évolution de la myopie (fig. 2).
Plusieurs techniques pour freiner la myopie sont à notre disposition : l’orthokératologie, les verres correcteurs DIMS, les lentilles de contact souples bifocales, le collyre à l’atropine.

Cette technique est celle avec laquelle nous avons le plus de recul, car elle est disponible en France depuis 2003, elle correspond à 2 % des prescriptions de lentilles. C’est une technique de correction transitoire et réversible de la myopie.
La lentille rigide d’orthokératologie est fabriquée sur mesure et posée sur l’œil durant la nuit. Elle permet d’aplanir légèrement la cornée, et donc de réduire la correction de myopie transitoirement et de voir durant la journée sans correction (fig. 2).
L’effet est réversible, car si la lentille n’est plus portée pendant quelques jours, la cornée revient à sa forme initiale, et l’enfant – ou l’adulte – retrouve sa correction de base.
La freination de la myopie est permise par induction d’un gradient de correction en périphérie de la cornée (fig. 3). En effet, en aplatissant la cornée au centre, la lentille génère a fortiori une cambrure périphérique positive qui permet aux rayons lumineux – au lieu de converger en arrière de la rétine périphérique – de converger sur celle-ci ou en avant. Selon les études, cette technique aurait un effet freinateur de 40 à 70 % selon le design des lentilles.^{25, 26}
Cette technique est possible jusqu’à un certain degré de myopie (-7 dioptries) et d’astigmatisme (-4 dioptries), ce qui ne permet pas de la proposer aux enfants et adultes ayant une myopie déjà forte. D’où l’importance d’une surveillance et d’un équipement précoces.
Cette technique de correction est également disponible chez l’hypermétrope et le presbyte modéré mais sans l’intérêt freinateur, et le plus souvent proposée aux personnes ne tolérant pas les lentilles souples ou pratiquant des sports incompatibles avec le port de ces mêmes lentilles.
Le risque infectieux est très faible du fait de lentilles à haute perméabilité à l’oxygène, mais elles nécessitent une hygiène et un entretien rigoureux de même qu’une certaine maturité de l’enfant et une motivation de ce dernier.

Les fabricants de verres ont bien ­compris l’intérêt que pouvait avoir une solution optique permettant d’équiper les millions de jeunes enfants myopes pour freiner l’évolution de leur myopie, d’où la mise sur le marché français (laboratoire Hoya) en 2020 de nouveaux verres freinateurs Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) [fig. 4].
Les premiers résultats obtenus en Asie avec ce type de verres semblent prometteurs et ouvrent la voie à la freination par verres correcteurs, qui jusqu’ici avait des résultats plutôt décevants. Ces verres présentent une zone centrale de 9 mm pour la vision à distance et plusieurs zones segmentaires de défocalisation de + 3,5 dioptries entourant la zone centrale. La progression de la myopie était réduite de 0,55 +/- 0,09, soit plus que divisée par 2. ²⁷
La généralisation de cette étude est limitée en raison de l’homogénéité de son échantillon de patients qui étaient tous asiatiques et du faible échantillon de l’étude. Des études ­européennes sont en cours.
Une étude sur le verre STELLEST (Essilor), appliquant une technologie similaire, est en cours, avec des premiers résultats qui semblent aussi prometteurs.

L’intérêt d’une lentille bifocale pour ralentir la myopie est dû à son profil optique. Le design optique des lentilles bifocales comporte une portion centrale destinée à la correction de la vision de loin, et une portion périphérique destinée à la correction de près.
Ce profil optique ressemble à celui des lentilles rigides de nuit utilisées en orthokératologie et ralentit l’évolution de la myopie de 40 % en moyenne, avec nécessité d’un port minimale de 8 heures tous les jours. Ces lentilles ont un risque infectieux et d’inconfort plus important que les lentilles de nuit.

Le collyre à l’atropine 0,1 % provoque une paralysie de l’accommodation et une dilatation de la pupille. Il est très efficace pour ralentir la progression de la myopie chez les enfants, permettant jusqu’à 80 % de freination.
Le mécanisme d’action exact de l’atropine pour expliquer le ralentissement de la myopie demeure inconnu. Il semble que son effet soit également additif aux autres systèmes de freination par verres correcteurs ou lentilles.
Cependant, il ne peut être prescrit en routine pour ralentir la myopie, car il génère :
– une photosensibilité, en raison à la dilatation de la pupille qui a pour conséquence une illumination excessive de la rétine ;
– une perte de la vision nette de près, due à la réduction de l’accommo­dation cristallinienne ;
– un rebond de myopie à l’arrêt du collyre avec une évolution plus rapide qu’avant instillation.
Pour réduire les effets indésirables des collyres à base d’atropine, il a été décidé d’étudier l’effet de concentrations plus faibles d’atropine. La Lamp Study est une étude en cours sur l’effet de différentes concentrations d’atropine sur la freination de la myopie. À deux ans, dans le groupe d’enfants traités par atropine à 0,05 %, on notait une augmentation de l’élongation du globe de 0,20 mm, au lieu de 0,41 mm dans le groupe placebo, et 0,36 mm dans le groupe atropine 0,01 %, permettant ainsi d’en déduire une freination de 50 % à deux ans.²⁸ Sous dispensation hospitalière pour le moment, un projet de commercialisation du collyre est toutefois prévu.

Une information systématique sur les facteurs de risques environnementaux de la myopie est essentielle dans notre pratique quotidienne, tout comme, nous l’espérons, bientôt une meilleure prise en compte à l’école de ces facteurs encore trop méconnus.
La possibilité d’y adjoindre des stratégies de freination optique tel que des verres correcteurs freinateurs, un équipement en lentilles de nuit ou des collyres freinateurs est également une information à délivrer aux parents qui sont souvent heureux d’avoir des solutions pour déjouer le constat inéluctable de l’évolution myopique.