Enjeux et transformation de la pédopsychiatrie en France*

La psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, discipline jeune, est donc en crise en France, mais de ce fait aussi en transformation après ce qui est souvent vu avec nostalgie comme un âge d’or où offre et demande s’équilibraient et où la créativité était librement à l’œuvre... Inversement, elle émerge dans le monde dans les pays en développement, où elle suscite l’enthousiasme pionnier des premiers professionnels issus de la psychiatrie générale et de la pédiatrie, et un fort intérêt politique et économique.

Du point de vue des connaissance scientifiques et des modèles théoriques, après une longue période de dominance de la psychanalyse (qui a contribué à sa naissance même), les références de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent se sont multipliées et enrichies : psychologie du développement, théorie de l’attachement, sciences sociales, neurosciences, génétique aident à ­comprendre les effets conjugués des gènes et de l’environnement dans la genèse des facteurs de résilience et de vulnérabilité et donc les différentes trajectoires développementales, selon une perspective bio-psycho-sociale.

En tant que psychiatrie du développement, donc médecine des interactions entre gènes et environnement (épigenèse), la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent est obligatoirement pluraliste, et doit récuser tout réductionnisme, autant biologique (confondre développemental et neurobiologique, nier la dimension existentielle subjective du symptôme pour n’en faire que la manifestation d’un déficit) que ­psychologique (réduire le symptôme à son sens supposé).
La psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent doit articuler déterminismes génétiques, rôle de l’organisation familiale, sociale et culturelle (ethnopsychiatrie).
Elle doit éviter un certain nombre de pièges : idéologie, dogmatisme, et les réductionnismes, qui consistent à considérer qu’une théorie rend une autre théorie ou un autre modèle inutile. Par exemple que la description biologique des processus mentaux rend inutile toute compréhension psychologique quelle qu’elle soit – ou l’inverse.
Elle est ensuite nécessairement ­diachronique, donc évolutive : son objet clinique est en transformation, donc les diagnostics et les indications thérapeutiques également.

Elle est enfin dimensionnelle. Tout sujet et toute clinique se définissent en effet dans un modèle pluridimensionnel : profil d’attachement et de sécurisation (anxiété), fonctionnement imaginaire, régulation de l’anxiété et de l’humeur, subjectivité et intersubjectivité (représentation de soi et d’autrui, rapport à soi-même et à autrui), perception et sensorialité (rapport au monde), fonctions exécutives et de l’attention, fonctionnement intellectuel et apprentissages, impulsivité et agressivité… Le diagnostic est donc multidimensionnel et souvent complexe. La démarche diagnostique et d’évaluation est d’ailleurs elle-même double : elle porte à la fois sur le sujet et son environnement (familial et social).

L’interaction et l’articulation entre approches médicale, biologique, psychologique, sociale, pédagogi­que, éducative et rééducative des troubles de l’enfant font donc sa richesse. Mais cette articulation est fragile et menace régulièrement de se défaire, une lecture s’imposant de manière dominante au détriment des autres – psycho autrefois, neuro aujourd’hui. Il peut en résulter alors un appauvrissement de la compréhension de la clinique et des pratiques. Ainsi les troubles « dys » ne peuvent se comprendre exclusivement par la neuropsychologie cognitive, le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) ne peut se comprendre ni se définir exclusivement du point de vue psychopharmacologique ou ­scolaire, l’autisme exclusivement comme un handicap génétique à ­rééduquer, le trouble des conduites exclusivement du point de vue du comportement observable, la psychopathologie de l’adolescent ou l’anorexie mentale exclusivement du point de vue psychanalytique… Ce risque de désintrication ou désintégration des approches et composantes est ­accru en pédopsychiatrie par plusieurs facteurs : le poids légitime des différentes institutions et identités professionnelles non médicales dans le champ de l’enfance : famille, Éducation nationale, pratiques du handicap ; la souffrance particulière suscitée dans l’entourage proche par la pathologie de l’enfant ; la nature restreinte des pratiques d’hospitalisation et de la psychopharmacologie comparativement à la psychiatrie de l’adulte ; enfin, la fragmentation croissante de la clinique par une nosographie qui fait parfois perdre de vue la problématique générale psychopathologique et développementale dans laquelle s’inscrivent ces différents troubles et qui morcelle la clinique.
Ce sont donc toutes ses interfaces, toutes ses ouvertures sur différents champs médicaux et non médicaux qui nourrissent la pédopsychiatrie, en font la richesse et en assurent le progrès, mais qui peuvent aussi, si elles sont dysfonctionnelles, menacer son développement et la qualité de ses services.

Les deux dernières décennies ont vu la pédopsychiatrie se diversifier très considérablement, et l’apparition de nouvelles cliniques et pratiques.
Pour la diversification : psychiatrie du bébé et périnatalité ; des troubles du spectre de l’autisme (TSA), du trauma, de l’abus, de la carence ou maltraitance, des troubles anxieux (phobies, trouble obsessionnel compulsif) et de l’humeur, les souffrances psychiques liées aux événements de vie (séparation parentale, deuil, abus sexuel, stress post-traumatique), phobies scolaires et exclusion sociale (harcèlement, Hikikomori), troubles du langage et des apprentissages (dyslexie, dysphasie, dyspraxie) et du TDAH ; psychiatrie de l’adolescent et jeune adulte avec les troubles du comportement alimentaire (anorexies mentales, boulimies), les conduites à risque et le suicide, les addictions, les troubles graves de la personnalité (« border line »), les troubles extériorisés comportementaux (délinquance, violence, « trouble des conduites ») ; psychiatrie de liaison en pédiatrie, psychopharmacologie…
De nouvelles pratiques sont apparues dans la prise en charge de ­l’autisme : intervention précoce et intensive, mais aussi de nouvelles problématiques cliniques : troubles de l’identité de genre, continuité et discontinuité entre pathologies de l’enfant, de l’adolescent et de l’adulte (problématique dite de la transition) et donc étude de sujets « à haut risque », adolescents dits à « ultra haut risque » et psychoses débutantes, clinique du jeune adulte, ­maladies rares à expression psy­chiatrique, troubles dits « neuro­développementaux »…
Plus radicalement encore, le modèle pathologique (dont la « psychose infantile » constituait un modèle) est remis en cause au profit d’un modèle qui est celui de phénotypes, de modalités particulières d’être à soi-même, au monde et aux autres, qu’il s’agit moins de soigner que d’abord de ­comprendre dans leurs particula­rités – comme le prônent le courant de la « neurodiversité » et diverses revendication communautaires (autisme, TDAH, transgenres…) – et d’accompagner tout au long de leur vie en adaptant l’environnement à leurs particularités et non en les ­forçant à s’adapter à la société ou en les soignant pour les « normaliser ». L’accent est mis sur la différence plutôt que le déficit ou la maladie, et sur les forces du sujet autant que ses ­faiblesses.¹ Ce changement de paradigme remet en cause le modèle thérapeutique classique de la maladie au profit de celui de l’« intervention » et surtout de l’adaptation de la société au sujet « différent ».

Plus généralement, les pratiques se sont diversifiées et transformées dans leur ensemble. Le travail avec les familles est devenu central et prend des formes nouvelles. Dans le champ de l’autisme aujourd’hui, ­différents programmes de formation (PACT, Denver*) placent les parents en position de co-professionnels. L’évaluation des pratiques est nécessaire, la lisibilité de l’offre de soins doit être améliorée. Le travail avec les partenaires – éducation, éducation spécialisée, handicap (champ médico-social), justice, aide sociale, psychiatrie d’adulte (période de transition 16-23 ans) – est central et prend de nouvelles formes : « case management »**, réunion de concertation pluriprofessionnelle (RCP)…

Une transformation des dispositifs s’engage donc, accélérée par la réduction des effectifs médicaux, marquée par le besoin de mobilité des professionnels (équipes mobiles mais pas seulement, télémédecine), par une plus grande autonomie des agents non médicaux, et enfin par l’obligation de faire des choix – notamment en distinguant dans la demande ­sociale et les besoins de la population le champs de la psychiatrie à pro­prement parler et celui de la santé mentale, prévention primaire et ­secondaire (Falissard), donc réponse médicale et politique…
Ces évolutions imposent une transformation des dispositifs : le modèle classique de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de secteur repose sur un maillage territorial, qui fait sa force – mais aussi de ce fait sur la multiplication d’unités relativement identiques entre elles (CMP, centres médico-psycho-pédagogiques [CMPP], hôpitaux de jour) et supposées pouvoir chacune répondre à tous les besoins de la population par une pratique à la fois généraliste et diversifiée. Il trouve manifestement ses limites du fait des transformations de la demande sociale autant que de l’offre de soins : la diversification déjà décrite rend difficile sinon impossible une offre complète dans chaque CMP ou hôpital de jour, offre qui serait fondée sur la supposée omnicompétence du pédopsychiatre généraliste et de l’équipe pluriprofessionnelle de proximité. Supposé pouvoir tout faire pour tous, ce qui était possible autrefois, le CMP devient aujourd’hui impuissant, étouffé par une demande à la fois massive et hétérogène, où domine souvent une souffrance ­sociale (précarité) que l’absence de frontière nette entre santé mentale et psychiatrie agglomère mécaniquement à la demande psychiatrique. Les dispositifs de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent deviennent ainsi, par défaut, l’ultime recours de familles précaires confrontées aux carences des services sociaux, de l’éducation spécialisée, de la justice et des institutions médico-sociales. L’idéal sectoriel s’inverse alors en impuissance forcée, dans des dispositifs eux-mêmes précarisés par la pénurie médicale, qui se veulent proches et ouverts à tous mais sont de fait inaccessibles du fait de délais d’attente inacceptables.

Dans le même temps, l’évolution de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent pousse à une autre organisation par domaines de compétences, donc par cliniques spécialisées et filières (tranches d’âge et/ou pathologies et/ou pratiques spécialisées), et comme dans toute la médecine une organi­sation par niveaux de recours, des niveaux 2 à 4 (centre de recours et d’expertises), organisation qui remet également en question un modèle sectoriel déjà poussé à ses limites par l’extension de la demande. Comment concilier maillage territorial, offre de proximité, et une organisation tenant compte des changements de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : diversification et évolutions, ainsi que de la demande et des besoins du public ? Sans doute déjà en redéfinissant son champ d’action par rapport aux problématiques de souffrance sociale et de handicap. Ensuite, en spécifiant et différenciant l’offre de soins, qui est à la fois encore trop uniforme et indifférenciée. Enfin, en redéfinissant les pratiques qui justifient réellement une proximité géographique de celles qui justifient un regroupement des ressources.

On ne peut enfin concevoir l’avenir de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent en France sans prendre en compte le contexte européen et international.^2-4 La psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent y est unanimement désignée comme une priorité de santé publique. Le Plan de santé mentale 2013-2020 de l’Organisation mondiale de la santé comporte quatre objectifs stratégiques principaux : 1) renforcer le leadership et la politique de psychiatrie pour les enfants et adolescents ; 2) renforcer l’offre de soins en santé mentale et l’action sociale pour une approche globale, intégrée et adaptée aux ­besoins des enfants et adolescents au plus près de la communauté ; 3) mettre en œuvre des stratégies de promotion de la santé mentale et de prévention ; 4) renforcer les systèmes d’informations relatives aux soins, d’enregistrement, de communication et de recherche en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent. Il implique également une collaboration et une harmonisation interprofessionnelles intensives. Il souligne enfin l’importance de la prévention et de la promotion de la santé mentale, des équipes de soins mobiles aigus et chroniques, de l’inclusion et de la réhabilitation sociale ; d’hospitalisation aiguës adaptées et surtout des soins résidentiels (le patient doit être traité, aussi souvent que possible, dans son environnement).
Cette politique prône une approche globale centrée sur le sujet et son ­environnement, intégrant tous les secteurs et partenaires dans une ­approche collaborative en réseau : éducateurs et enseignants, travailleurs sociaux, justice des mineurs, groupes d’entraide, associations de parents, médecins généralistes, pédiatres, secteur du handicap… Les interventions en équipe mobile sont développées tant dans les situations de crise que dans les situations de soins complexes de longue durée.
Il en va de même pour la première ligne (dont la prévention primaire) que pour le champ de la « santé mentale » : la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ne peut l’assurer, mais elle ne peut s’en désintéresser. Les travailleurs de première ligne doivent donc être soutenus et inclus dans les prises en charge. L’hospi­talisation doit être réservée aux ­situations aiguës, quand le traitement à domicile n’est pas possible ou pas souhaitable. La réintégration sociale est l’objectif du traitement. Une attention particulière pour les groupes à « haut risque » doit être engagée : patients avec un double ­diagnostic (pathologie mentale chez des enfants avec déficience intellectuelle), adolescents avec pathologie mentale et problèmes judiciaires, problèmes d’addiction, enfants de parents malades mentaux…
Une attention particulière doit enfin être portée aux très jeunes enfants, en coordination avec les professionnels des maternités, le département de néonatologie et les services de pédiatrie pour identifier et détecté les signes précoces de souffrance ou les signes de troubles du développement.

La fonction du pédopsychiatre est ainsi redéfinie : outre ses compétences cliniques, il a un rôle d’expert (d’où la nécessité d’une grande ­qualité de sa formation et donc la question de la séparation d’avec la psychiatrie de l’adulte, comme c’est le cas dans la plupart des pays européens), de leader, et de coordonnateur. Son action doit rester ciblée vers le soin de la psychopathologie. Les limites de son intervention doivent être clairement établies pour éviter les dérives, autant psychosociales que sécuritaires. Il devra donc déléguer certaines missions de soins ou d’aide à ses partenaires (Delvenne).
La psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent française est encore loin de ce modèle – et nombreux sont les ­pédopsychiatres qui l’envisagent avec méfiance. Mais les frontières avec la psychiatrie de l’adulte, la neuropédiatrie et la génétique se modifient : autisme, troubles des apprentissages, TDAH, inclus dans les nouveaux « troubles du neurodéveloppement », sont déjà largement ­traités par ces disciplines voisines… La psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent française saura-t-elle se renouveler et s’adapter aux changements – dans la théorie, la clinique, la société, la pratique – en gardant son âme et la richesse de sa culture ? Et lui en donnera-t-on les moyens comme dans le reste du monde ? On le saura probablement très bientôt…