L’enregistreur d’événements implantable
Auparavant sous la forme d’une clé USB, il a été depuis miniaturisé et s’injecte sous la peau en regard du cœur, permettant d’enregistrer le rythme du patient pendant environ 3 ans. Il est indiqué en cas de lipothymies/syncopes inexpliquées. La 2e indication concerne les accidents vasculaires cérébraux ischémiques restant inexpliqués (cryptogéniques).
Le stimulateur cardiaque
Le boîtier contenant la pile s’insère en sous-cutané dans une loge prépectorale, sous anesthésie locale.
Les sondes sont insérées dans la veine céphalique ou la veine sous-clavière, puis suivent le trajet veineux jusqu’aux cavités droites.
Dans les stimulateurs triple chambre, la 3e sonde est insérée dans le sinus coronaire qui s’abouche dans l’oreillette droite, ce qui permet alors de stimuler la partie épicardique du ventricule gauche.
La ponction sous-clavière peut se compliquer d’un pneumothorax, qu’il faut savoir rechercher en cas de dyspnée ou de douleur thoracique dans les heures suivant l’implantation.
Rarement, l’implantation des sondes peut se compliquer d’une tamponnade si la sonde traverse la paroi du cœur, qu’il faut savoir rechercher lors de troubles hémodynamiques post-implantation.
Les sondes sont insérées dans la veine céphalique ou la veine sous-clavière, puis suivent le trajet veineux jusqu’aux cavités droites.
Dans les stimulateurs triple chambre, la 3e sonde est insérée dans le sinus coronaire qui s’abouche dans l’oreillette droite, ce qui permet alors de stimuler la partie épicardique du ventricule gauche.
La ponction sous-clavière peut se compliquer d’un pneumothorax, qu’il faut savoir rechercher en cas de dyspnée ou de douleur thoracique dans les heures suivant l’implantation.
Rarement, l’implantation des sondes peut se compliquer d’une tamponnade si la sonde traverse la paroi du cœur, qu’il faut savoir rechercher lors de troubles hémodynamiques post-implantation.
Programmation du stimulateur cardiaque
Nomenclature
Il s’agit de trois lettres au minimum (mémo SDF) :
1re lettre : cavité Stimulée : A (oreillette), V (ventricule), D (oreillette et ventricule) ;
2e lettre : cavité Détectée : A, V, D ;
3e lettre : Fonction après la détection d’une activité spontanée :
T (Trigger) : déclenche une stimulation (rarement utilisé),
I (Inhibition) : s’inhibe ;
D (Inhibition et Trigger) : I car s’inhibe si activité spontanée A ou V, et T car après un A spontané, il déclenche un délai au bout duquel il stimulera dans le V si pas de V spontané.
La 4e lettre, R, traduit le mode asservissement : chez les patients dont le nœud sinusal ne s’accélère pas à l’effort (ou chez les patients en FA), le stimulateur pourra détecter un effort (par la mesure d’activité physique à partir d’un quartz piézo-électrique et/ou fréquence respiratoire) pour accélérer alors la cadence de stimulation.
1re lettre : cavité Stimulée : A (oreillette), V (ventricule), D (oreillette et ventricule) ;
2e lettre : cavité Détectée : A, V, D ;
3e lettre : Fonction après la détection d’une activité spontanée :
T (Trigger) : déclenche une stimulation (rarement utilisé),
I (Inhibition) : s’inhibe ;
D (Inhibition et Trigger) : I car s’inhibe si activité spontanée A ou V, et T car après un A spontané, il déclenche un délai au bout duquel il stimulera dans le V si pas de V spontané.
La 4e lettre, R, traduit le mode asservissement : chez les patients dont le nœud sinusal ne s’accélère pas à l’effort (ou chez les patients en FA), le stimulateur pourra détecter un effort (par la mesure d’activité physique à partir d’un quartz piézo-électrique et/ou fréquence respiratoire) pour accélérer alors la cadence de stimulation.
Programmations principales
AAI : stimule dans l’oreillette, sauf si oreillette détectée (s’inhibe).
➙ Dysfonction sinusale pure, sans BAV
VVI : stimule dans le ventricule, sauf si ventricule détecté (s’inhibe). Il n’y a pas de synchronisation avec les oreillettes car il n’écoute que le ventricule.
➙ BAV complet sur FA permanente
DDD : stimule dans oreillette/ventricule, sauf si oreillette/ventricule détectés (s’inhibe). Et après une oreillette, il déclenche un délai AV au terme duquel il stimulera dans le ventricule si absence de ventricule spontané. Mode le plus courant, surtout pour les BAV en rythme sinusal.
Enfin, si un aimant est appliqué sur un stimulateur (situation d’urgence), alors celui-ci stimulera en DOO c’est-à-dire dans l’oreillette et dans le ventricule, quelle que soit l’activité électrique sous-jacente (l’appareil n’écoute pas : on parle de stimulation asynchrone).
➙ Dysfonction sinusale pure, sans BAV
VVI : stimule dans le ventricule, sauf si ventricule détecté (s’inhibe). Il n’y a pas de synchronisation avec les oreillettes car il n’écoute que le ventricule.
➙ BAV complet sur FA permanente
DDD : stimule dans oreillette/ventricule, sauf si oreillette/ventricule détectés (s’inhibe). Et après une oreillette, il déclenche un délai AV au terme duquel il stimulera dans le ventricule si absence de ventricule spontané. Mode le plus courant, surtout pour les BAV en rythme sinusal.
Enfin, si un aimant est appliqué sur un stimulateur (situation d’urgence), alors celui-ci stimulera en DOO c’est-à-dire dans l’oreillette et dans le ventricule, quelle que soit l’activité électrique sous-jacente (l’appareil n’écoute pas : on parle de stimulation asynchrone).
Imagerie par résonance magnétique (IRM) et stimulateurs cardiaques
Tous les stimulateurs cardiaques posés ces dernières années sont IRM-compatibles.
En revanche, le champ électromagnétique de l’IRM peut provoquer des artéfacts (mimer par exemple des potentiels ventriculaires et inhiber alors la stimulation chez un patient dépendant) . Le patient doit donc consulter le cardiologue sur place avant et après l’IRM pour configurer le dispositif en « mode IRM » ou asynchrone le temps de l’examen.
Les principales contre-indications à l’IRM concernent la présence d’une sonde abandonnée, et la présence de sonde épicardique, ou encore des sondes implantées il y a moins de 6 semaines.
En revanche, le champ électromagnétique de l’IRM peut provoquer des artéfacts (mimer par exemple des potentiels ventriculaires et inhiber alors la stimulation chez un patient dépendant) . Le patient doit donc consulter le cardiologue sur place avant et après l’IRM pour configurer le dispositif en « mode IRM » ou asynchrone le temps de l’examen.
Les principales contre-indications à l’IRM concernent la présence d’une sonde abandonnée, et la présence de sonde épicardique, ou encore des sondes implantées il y a moins de 6 semaines.
Suivi du patient porteur d’un stimulateur cardiaque
Un patient porteur d’un stimulateur cardiaque doit bénéficier d’un suivi régulier, avec au minimum un contrôle du dispositif annuel. En cas d’usure de la batterie, le boîtier sera changé mais les sondes restent en place.
Le patient doit conserver avec lui le carnet du stimulateur (marque de l’appareil, indication, date d’implantation, programmation). Ce carnet lui permettra également de contourner les portiques d’aéroport.
Il n’y a pas de contre-indication à utiliser un micro-ondes ou un smartphone. Les plaques à induction peuvent être utilisées, en maintenant une distance supérieure à 30 cm.
En cas d’intervention chirurgicale, il faut prévenir l’anesthésiste de la présence de l’appareil car le bistouri électrique peut mimer des potentiels ventriculaires, inhibant alors le stimulateur.•
Le patient doit conserver avec lui le carnet du stimulateur (marque de l’appareil, indication, date d’implantation, programmation). Ce carnet lui permettra également de contourner les portiques d’aéroport.
Il n’y a pas de contre-indication à utiliser un micro-ondes ou un smartphone. Les plaques à induction peuvent être utilisées, en maintenant une distance supérieure à 30 cm.
En cas d’intervention chirurgicale, il faut prévenir l’anesthésiste de la présence de l’appareil car le bistouri électrique peut mimer des potentiels ventriculaires, inhibant alors le stimulateur.•
