Définition
L’entretien motivationnel est défini par ses concepteurs Miller et Rollnick comme une méthode de communication directive ayant deux objectifs : être centré sur le patient dans le style empathique, et par ailleurs viser le changement de comportement grâce à la réflexion du patient lui-même. C’est l’intervention symbolique d’un partenaire extérieur dans le dialogue intérieur du patient.
Le guidage du thérapeute va permettre l’exploration et la résolution de l’ambivalence (« je veux changer et je ne veux pas »).
Le guidage du thérapeute va permettre l’exploration et la résolution de l’ambivalence (« je veux changer et je ne veux pas »).
Grands principes
Développer chez le patient une divergence
En créant un sentiment de contradiction entre ce qu’il est et ce qu’il aimerait être. Percevoir lui-même cette contradiction par rapport à ses objectifs ou ses valeurs fondamentales va l’aider à mieux réaliser les inconvénients du statu quo.
« Rouler avec la résistance »
La résistance du patient est générée par une grande peur du changement et va créer en lui une force de contre-argumentation envers le thérapeute, souvent trop pressé ou confrontant : « il faut bien mourir de quelque chose ».
Les résistances du patient sont à intégrer et entendre comme un indicateur de tension dans la relation médecin-malade, un signal à repérer pour changer de communication. Le patient résiste lorsqu’il se sent agressé, l’agression venant de ce qui est appelé le « réflexe correcteur » du soignant, visant à redresser ce qui ne lui convient pas.
Les résistances du patient sont à intégrer et entendre comme un indicateur de tension dans la relation médecin-malade, un signal à repérer pour changer de communication. Le patient résiste lorsqu’il se sent agressé, l’agression venant de ce qui est appelé le « réflexe correcteur » du soignant, visant à redresser ce qui ne lui convient pas.
Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle et d’autonomie
Pour soutenir l’optimisme et la croyance du patient dans sa capacité au changement, elle-même étant un facteur prédictif positif de ce changement.
Être empathique (écoute active)
Pour chercher à comprendre les sentiments du patient et ses points de vue. Pour Carl Rogers, « l’empathie consiste à percevoir avec justesse le cadre de référence interne de son interlocuteur, commesi on était cette personne en veillant à ne pas perdre le comme si».
Le patient, en se sentant écouté et compris, va s’ouvrir, se livrer et permettre d’accéder à sa problématique, son histoire, ses valeurs, pour faire le bilan du changement.
L’empathie exclut tout jugement, mais il ne s’agit pas d’une approbation. On est dans un registre de partage, dans lequel l’écoute est vraiment fondamentale. L’acceptation des personnes comme elles sont va faciliter leur changement.
L’entretien motivationnel comporte aussi la résolution de l’ambivalence, et la production par le patient de ce que l’on appelle discours-changement. Plus il va parler du changement, plus il est probable que ce changement se mette en place.
Le patient, en se sentant écouté et compris, va s’ouvrir, se livrer et permettre d’accéder à sa problématique, son histoire, ses valeurs, pour faire le bilan du changement.
L’empathie exclut tout jugement, mais il ne s’agit pas d’une approbation. On est dans un registre de partage, dans lequel l’écoute est vraiment fondamentale. L’acceptation des personnes comme elles sont va faciliter leur changement.
L’entretien motivationnel comporte aussi la résolution de l’ambivalence, et la production par le patient de ce que l’on appelle discours-changement. Plus il va parler du changement, plus il est probable que ce changement se mette en place.
Outils de communication
Écoute réflective
L’écoute est primordiale pour permettre au patient de se sentir accueilli, intéressant, respecté et légitime.
Reflets ou reformulations
Simples :
fumeur (F) : « Le matin je cherche mes cigarettes tout de suite » ;
médecin (M) : « C’est urgent vos cigarettes le matin ».
Avec précision des émotions :
F : « Je suis découragé » ;
M : « C’est éprouvant pour vous ».
Avec précision du sens :
F : « Je ne suis pas dépendant du tabac » ;
M : « Vous pouvez vous arrêter de fumer quand vous voulez ».
Complexes :
F : « Je sais bien que si je continue comme ça je risque d’en mourir » ;
M : « Vous êtes conscient sur ce qui est bon pour vous et votre envie de vivre vous pousse à y réfléchir ».
Un reflet est une constatation et non une question, le ton de phrase doit être affirmatif. Le ton doit baisser en fin de phrase, dans le cas contraire le patient se sentirait mis en doute.
fumeur (F) : « Le matin je cherche mes cigarettes tout de suite » ;
médecin (M) : « C’est urgent vos cigarettes le matin ».
Avec précision des émotions :
F : « Je suis découragé » ;
M : « C’est éprouvant pour vous ».
Avec précision du sens :
F : « Je ne suis pas dépendant du tabac » ;
M : « Vous pouvez vous arrêter de fumer quand vous voulez ».
Complexes :
F : « Je sais bien que si je continue comme ça je risque d’en mourir » ;
M : « Vous êtes conscient sur ce qui est bon pour vous et votre envie de vivre vous pousse à y réfléchir ».
Un reflet est une constatation et non une question, le ton de phrase doit être affirmatif. Le ton doit baisser en fin de phrase, dans le cas contraire le patient se sentirait mis en doute.
Questions ouvertes (QO)
Dans la sphère du changement, la question fermée (QF), intéressante dans d’autres domaines (anamnèse, urgence…), est généralement élaborée par un soignant directif cherchant à trouver une solution pour son patient ou à valider sa propre hypothèse. L’intérêt de la QO est d’explorer le monde du patient et de le faire réfléchir :
« Que vous apporterait l’arrêt du tabac ? »
« Quelles sont vos craintes en arrêtant de fumer ? »
« Que vous apporterait l’arrêt du tabac ? »
« Quelles sont vos craintes en arrêtant de fumer ? »
Valorisation
Il s’agit d’attribuer sincèrement au patient des qualités ou ressources, sans parler de soi.
« Vous avez été persévérant en entreprenant et en maintenant ce changement »
« Vous aviez des craintes, et vous avez élaboré une stratégie pour tenir bon ».
« Vous avez été persévérant en entreprenant et en maintenant ce changement »
« Vous aviez des craintes, et vous avez élaboré une stratégie pour tenir bon ».
Résumé
Faire la synthèse de la situation permet une respiration dans l’entretien, et le patient peut ainsi se sentir compris de manière synthétique.
Information motivationnelle en 3 temps
Demander : « Que savez-vous de ? » (facteurs de risque, tabac), et demander la permission d’informer. « Si vous permettez, je vais vous expliquer… »
Fournir : brièvement répondre, informer sur le comportement ou les facteurs de risque.
Demander : « Que pensez-vous de ce que je viens de vous dire ? » ; « Qu’allez-vous faire de ces nouvelles informations ? »
Conclusion
Les 5 compétences de base de l’entretien motivationnel sont « ouVER + DFD » :
Questions ouvertes
Valorisation
Écoute réflective
Résumés
Demander, Fournir, Demander
L’entretien motivationnel est validé au plan statistique pour son efficacité dans les addictions mais également dans les maladies chroniques, le suivi des traitements, la perte de poids, etc.
« On se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres. » Blaise Pascal (1623-1662), Pensées.•
Fournir : brièvement répondre, informer sur le comportement ou les facteurs de risque.
Demander : « Que pensez-vous de ce que je viens de vous dire ? » ; « Qu’allez-vous faire de ces nouvelles informations ? »
Les 5 compétences de base de l’entretien motivationnel sont « ouVER + DFD » :
Questions ouvertes
Valorisation
Écoute réflective
Résumés
Demander, Fournir, Demander
L’entretien motivationnel est validé au plan statistique pour son efficacité dans les addictions mais également dans les maladies chroniques, le suivi des traitements, la perte de poids, etc.
« On se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres. » Blaise Pascal (1623-1662), Pensées.•
POUR EN SAVOIR +
Miller WR, Rollnick S. L’entretien motivationnel, Aider la personne à engager le changement (2e éd.). InterEditions, Paris, 2013. 448 p.