Épidémiologie des substances illicites en France

Les usages de produits psychotropes évoluent dans le temps et en fonction des lois, des modes et des mythes qui traversent les sociétés.¹ Les substances illicites ont une qualification juridique, et non pas pharmacologique ou médicale. Nous présenterons ici celles dont l’usage est le plus prévalent en France.

Le cannabis reste la drogue illicite la plus consommée par les Français.^{2, 3} Parmi les adolescents, l’expérimentation connaît pour la première fois une décrue, mais la prévalence de l’usage régulier augmente.⁴ Ces chiffres placent la France parmi les pays de tête en Europe.⁵ Dans une étude récente réalisée dans un cabinet de médecine générale situé à Paris, 21 % des consultants se déclaraient usagers actuels.⁶
Les complications psychiatriques de la consommation de cannabis sont la dépendance, les symptômes dépressifs, anxieux ou psychotiques, en particulier l’aggravation des symptômes de schizophrénie, le syndrome amotivationnel.¹ Les adolescents sont particulièrement exposés à ces complications, car ils sont à un âge carrefour de leur développement.
Concernant les complications médicales non psychiatriques, le cannabis n’est pas à l’origine de décès par surdose, mais peut être impliqué dans la survenue d’événements ­cardiovasculaires aigus du fait de ses propriétés prothrombotiques. La consommation chronique expose également aux complications de l’inhalation de produits de combustion : cancers des poumons et voies aérodigestives supérieures, insuffisance respiratoire, maladies cardiovas­culaires et thrombotiques.¹ Par ailleurs, on peut signaler le tableau spécifique du syndrome d’hyper­émèse cannabique. Ce syndrome rare (environ 10/100 000 passages aux urgences aux États-Unis) est en augmentation constante depuis la légalisation. Il s’agit de vomis­sements incoercibles, de douleurs abdominales, soulagés par des douches chaudes.⁷ Enfin, en conjugaison avec l’alcool, l’usage de cannabis expose aux accidents de la route.² La prescription du cannabis thérapeutique devrait prochainement s’ouvrir, dans des indications précises et sous des modalités qui devraient limiter son usage illicite.

La cocaïne est la deuxième drogue illicite la plus consommée en France, et celle dont l’usage augmente le plus. Dans la population générale, son usage au moins une fois au cours de la vie a doublé entre 2011 et 2017,^2, 3 pour atteindre 5,6 % (v. tableau). Cette augmentation concerne aussi les jeunes.⁴ L’usage de crack ou « free-base », même s’il s’étend, reste marginal, et concerne principalement des sujets polytoxicomanes, à Paris et aux Antilles.^{3, 8}
Les complications psychiatriques et non psychiatriques de la prise de cocaïne peuvent survenir y compris pour une prise ponctuelle chez des sujets non dépendants, faisant de la cocaïne le deuxième motif de passage aux urgences pour problème lié aux substances en Europe après l’héroïne.⁹ Les complications psychiatriques les plus fréquentes sont les symptômes psychotiques aigus transitoires, les états d’agitation et les symptômes dépressifs. Les complications non psychiatriques les plus fréquentes sont les syndromes coronaires aigus, les troubles du rythme cardiaque, les accidents vasculaires ischémiques et hémorragiques. De plus, les usagers s’exposent à la transmission d’infections par l’usage de pailles d’inhalation ou de matériel d’injection non stérile, mais également à des risques sexuels car ce ­produit est stimulant et désinhibant.²

L’usage de l’héroïne ou d’autres opiacés illicites reste stable.³ Il est rapporté par 1,3 % des Français (v. tableau). L’usage d’héroïne dans le mois concernerait 100 000 personnes âgées de 15 à 65 ans, en 2017, soit 0,25 % de la population.³ On estime que 180 000 patients bénéficient d’une prescription de traitement de substitution aux opiacés, buprénorphine ou méthadone.²
L’usage de médicaments antalgiques opioïdes prescrits est stable, avec 17 % des Français ayant bénéficié d’un remboursement.¹⁰ Il s’agit d’un opioïde faible dans 91 % des cas, même si la prescription d’oxycodone a été multipliée par 8 entre 2006 et 2017, rejoignant la prévalence du fentanyl.¹⁰ Concernant les ordonnances falsifiées, celles de codéine et de tramadol augmentent depuis le début des années 2010, et l’enquête du recueil des Ordonnances suspectes indicateur d’abus possible (OSIAP) 2018 montre l’émergence des spécialités antitussives à base de codéine, qui peuvent être utilisés en cocktail appelé « purple drank ».¹¹
L’usage illicites des opioïdes est associé à une très forte morbimortalité : décès par surdose ou « overdose », infections (abcès, infections virales [VIH et hépatite C], endocardites, ­septicémies) liées aux voies d’administration, troubles psychiques (troubles de l’humeur, tentatives de suicide).¹ Le nombre de décès reste stable en France autour de 250 décès par an.¹² Il est l’un des plus faibles d’Europe, surtout du fait de l’accès au traitement de substitution qui reste le plus important facteur protecteur.³
Le nombre de décès liés aux médicaments opioïdes prescrits était de 105 en 2017, dont 27 % identifiés comme suicide. Il s’agit majoritairement de tramadol (47 %), d’oxycodone (17 %), peu de fentanyl (4 décès seulement) ou concernant de jeunes utilisateurs de « purple drank ».¹² Cette mortalité est sans commune mesure avec l’épidémie actuelle aux États-Unis qui enregistrent 20 000 décès par an. De nouveaux dispositifs de prévention sont apparus : salle de consommation à moindre risque à Paris et Strasbourg depuis 2018, diffusion de kits d’antidote comme la naloxone intranasale (Nalscue, en 2018) ou injectable (Prenoxad, en 2019).

Les benzodiazépines ne représentent plus qu’environ un tiers des spécialités présentes sur les ordonnances falsifiées en 2018.¹¹ Chez les usagers de drogues, des consommations aiguës peuvent être utilisées pour leur effet désinhibiteur. La prévalence de ces consommations illicites n’est précisément connue. En parallèle, 15 % des Français ont été remboursés pour un anxiolytique et 6 % pour un hypnotique (v. tableau).³ Par rapport à 2012, le nombre de boîtes consommées en France a baissé de 6 %.

Ils comprennent l’ecstasy (méthylène­dioxyméthamphétamine [MDMA]), les amphétamines, les « nouveaux produits de synthèse » et les dysleptiques (LSD, champignons hallucinogènes).
Les plus communs de ces produits récréatifs, ecstasy, amphétamines, ou champignons hallucinogènes, ont chacun été utilisés par environ 3 % de la population des jeunes Français (v. tableau),⁴ alors que cet usage peut atteindre de 8 à 15 % des jeunes dans d’autres pays d’Europe.³ Si la prévalence de ces consommations reste stable, les modes d’approvisionnement se digitalisent, avec des réseaux de trafic utilisant les modes de livraison les plus modernes.
D’autres produits, comme les nouveaux produits de synthèse, plus ­récents, n’ont pas un usage assez ­fréquent pour être mesurés en population générale.¹³
La MDMA, les amphétamines, la méthamphétamine, ainsi que des nouveaux produits de la famille des cathinones (méphédrone, 3-MMC, 3-MEC, 4-MEC…), parfois vendues sous l’appellation de « sels de bain », partagent des propriétés psychostimulantes et les complications de l’usage de cocaïne.^{1, 13} De plus, un syndrome sérotoninergique, confusion, désorientation temporospatiale, myoclonies, hallucinations visuelles, troubles neurovégétatifs, peut s’observer dans les intoxications aiguës. Parfois consommées pour la pratique du « chem-sex » (sexua­lité avec usage de substances), en particulier dans un contexte ­festif gay, ces substances sont alors associées à un risque très ­fortement majoré de transmission d’infections sexuellement transmissibles. Des approches de ré­duction des risques incluant la prescription de la prévention préexposition par pharmacothérapie antirétrovirale (PrEP) peuvent être proposées.

Ces données de prévalence des usages des substances illicites en France montrent que la médecine d’urgence et les soins primaires sont concernés. Un dépistage simple peut suffire à aller vers les usagers cachés. Cela permet de proposer des approches de réduction des risques ou un adressage vers les centres spécialisés en addictologie (centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie [CSAPA]) qui sont présents dans tous les départements.