Équipes mixtes neurologie-psychiatrie pour les patients complexes

En France, la neuropsychiatrie fut officiellement reconnue par un diplôme en 1949. Après 2 décennies de pratique, les deux spécialités furent séparées en 1968, mettant fin à l’idée originale d’une seule et même discipline, en cours depuis Charcot. Depuis cette « séparation de corps », la neurologie se focalisa sur le soma, étudiant les mécanismes physiopathologiques des maladies neurologiques, mais fut souvent considérée, faute d’outils efficaces, comme peu thérapeutique, voire contemplative.
Inversement, la psychiatrie disposait de traitements soulageant la souffrance psychique et organisait son système de soins, en se concentrant sur les approches psychopathologiques puis dimensionnelles des troubles mentaux, mais sans avancer dans la compréhension de leur physiopathologie.
L’avènement des neurosciences, qui leur font partager un référentiel scientifique commun, devrait logiquement rapprocher les deux spécialités, du moins pour les troubles cognitivo-comportementaux, aux confluents des deux disciplines.
Malheureusement, en pratique, ces troubles (apathie, désinhibition, agitation, troubles du jugement, du raisonnement, etc.) sont dans « l’angle mort » des deux disciplines, alors même qu’ils se situent à l’interface, du fait de leur fréquence, de leurs conséquences morbides, du faible niveau de description, d’évaluation, de traitement et de compréhension. De ce constat est née la volonté de créer une unité offrant une approche complète.

Cette unité de neuropsychiatrie comportementale (UNPC) a été créée en novembre 2013 à l’initiative de Richard Levy, Laurent Cohen (neurologues) et Philippe Fossati (psychiatre), avec l’aide de l’Institut hospitalo-universitaire (IHU) des neurosciences, l’Institut du cerveau et de la moelle (ICM) et du pôle « Maladies du système nerveux » (MSN) du GH Pitié-Salpêtrière.
Elle propose une évaluation neuropsychiatrique approfondie et complémentaire des troubles cognitivo-comportementaux complexes, posant des problèmes aux médecins généralistes, neurologues et psychiatres en soins courants (nécessité d’un temps long d’évaluation et d’une expertise en neurologie et en psychiatrie, d’une prise de contact avec les proches du patient…). Soit de nombreuses pathologies du champ de la neurologie et de la psychiatrie s’exprimant cliniquement par des symptômes identiques (certaines maladies neurodégénératives, délire chronique de persécution dans la schizophrénie, pathologies neurologiques par lésion du lobe frontal). Dans cette unité-support, les bilans cliniques et paracliniques complets permettent d’affiner diagnostics et stratégies thérapeutiques.
La collaboration entre neurologues et psychiatres en est le pivot central : les patients sont évalués en binôme dans la même unité, dans un même temps. Atouts : réunir 2 spécialités complémentaires trop longtemps maintenues éloignées et pourtant concernées par un même domaine clinique, partager des compétences en temps réel et apporter un gain majeur au patient.

L’UNPC est organisée en hôpital de semaine situé dans les locaux d’une unité d’hospitalisation traditionnelle en neurologie générale. Son but principal est d’améliorer le diagnostic des troubles cognitivo-comportementaux non étiquetés.
Objectifs annexes : mener à bien adaptations thérapeutiques et évaluations neuropsychologiques spécifiques (dans les suites de traumatismes crâniens ou d’actes neurochirurgicaux).
Une enquête comportementale et neuropsychologique est réalisée tout au long de la semaine par une équipe multidisciplinaire, constituée d’un interne de neurologie, d’infirmiers et de kinésithérapeutes rattachés à l’unité d’hospitalisation traditionnelle, d’une neuropsychologue (A. Ponchel), d’un psychiatre et d’un neurologue à temps plein. Enfin, trois professeurs de neurologie et psychiatrie supervisent cette activité apportant leur expertise lors d’une réunion multidisciplinaire hebdomadaire.
Le neurologue rattaché à l’UNPC propose si nécessaire un suivi en consultation et une surveillance en binôme avec le psychiatre de l’UNPC. Ce dernier assure également une activité de liaison en neurologie, pour des évaluations associant un examen psychiatrique, cognitif et neurologique.
Sont concernés des patients âgés de plus de 16 ans admis pour 5 jours pour divers motifs :
– pathologie neurologique avérée à expression cognitive ou comportementale (troubles du contrôle des impulsions dans la maladie de Parkinson idiopathique, épisode dépressif caractérisé dans l’Alzheimer…) ;
– doute diagnostique entre une affection neurologique ou psychiatrique (épisode dépressif caractérisé ou démence frontotemporale, schizophrénie ou trouble psychotique secondaire à une pathologie neurologique (encéphalite limbique auto-immune, pathologies hérédométaboliques…) ;
– troubles neurologiques fonctionnels à expression cognitivo-comportemen- tale (amnésie dissociative d’apparition brutale, au décours d’une expérience traumatique) ;
– troubles du comportement dus à des affections complexes (métaboliques, héréditaires, maladie de Wilson…) ;
– évaluation des séquelles cognitivo-comportementales de pathologies fixées (AVC, traumatismes crâniens, tumeur cérébrale opérée…).

Depuis sa création en 2013, l’activité clinique a été supervisée successi-vement par trois neurologues différents (Carole Azuar, Alexandre Morin, David Bendetowicz) et trois psychiatres (Thomas Mauras, Antoine Delcul, Guilhem Carle).
L’UNPC reçoit environ 210 patients par an en hospitalisation, avec une activité croissante (passage progressif de 4 à 6 lits d’hospitalisation de semaine). Le nombre annuel de consultations est également en expansion (environ 600 jusqu’en 2016, puis près de 1 200 depuis fin 2016, avec la mise en place des binômes (environ 400 consultations/an en 2017 et 2018, en plus des 400 dans chaque spécialité psychiatrie et neurologie respectivement). Quatre à 5 bilans neuropsychologiques par semaine sont réalisés depuis la création de l’UNPC.
L’âge moyen des patients hospitalisés est de 60 ans ± 16,1, avec une durée moyenne d’errance diagnostique de 4,1 ans ± 4,4.
En termes de performance, 66 % des patients en sortent avec un diagnostic confirmé (de novo, redressement ou confirmation) et 12 % avec un diagnostic incertain du fait de résultats en attente ; 22 % ont été hospitalisés pour compléments d’investigations ou pour soins spécifiques. Des comorbidités mixtes neurologiques et psychiatriques affectaient 53 % des patients, avec une grande diversité diagnostique (figure).
Par ailleurs, 53 % des sujets ont bénéficié d’un traitement d’épreuve, et 28 % d’un changement thérapeutique.
Enfin, des projets de recherche variés ont été élaborés. Ainsi, un projet global portant sur les troubles comportementaux frontaux (apathie et désinhibition) a vu le jour, afin d’en comprendre les bases neurales et de proposer de nouveaux outils d’évaluation et des pistes thérapeutiques. Il est fondé sur la collaboration entre notre unité clinique et plusieurs équipes de recherche à l’ICM (travaillant sur la motivation, les fonctions frontales, la cognition sociale, la neuro-imagerie, la neuro-informatique) au centre d’investigation clinique, ainsi qu’à l’institut E3M (études du métabolisme et de la neuro-endocrinologie).

La création d’unités neuropsychiatriques expérimentales à visée diagnostique et thérapeutique telle que l’UNPC a montré son intérêt tant sur le plan clinique (réduction de la durée d’errance diagnostique, intégration du patient dans un projet de soins multidisciplinaire, réduction du risque iatrogénique) que sur le plan de la recherche (support d’inclusion de patients dans différents protocoles de recherche explorant des problématiques neuropsychiatriques). Il paraît donc intéressant de développer une offre de soins similaire sur le territoire français.