Évaluation de la fonction rénale des donneurs vivants de rein

L’évaluation de la fonction rénale des candidats au don vivant de rein est fondamentale dans le processus de sélection des donneurs. Elle doit répondre à la question suivante : « Est-ce que la fonction rénale est compatible avec un don vivant de rein ? ». Ses modalités sont fondées sur les plus récentes connaissances de l’évolution de la fonction rénale après le don. L’évaluation de la fonction rénale est ici limitée à l’évaluation du débit de filtration glomérulaire (DFG), reflet de la fonction de filtration et variable retenue pour quantifier la « fonction rénale ».

Immédiatement après le don de rein, le DFG est divisé par 2 par rapport à sa valeur préopératoire. Ainsi, un individu avec un DFG préopératoire à 100 mL/min/1,73 m² aura en postopératoire immédiat un DFG à 50 mL/min/1,73 m². Dans les mois et les années qui suivent le don, le rein restant du donneur va s’hypertrophier et augmenter son DFG. En moyenne, 5 ans après le don, le DFG du donneur a augmenté de 50 % par rapport à zsa valeur postopératoire et atteint ainsi 75 % de la valeur préopératoire.¹ Dans les chiffres, cette hypertrophie compensatrice ne normalise pas complètement le DFG (qui reste inférieur de 25 % à sa valeur de base). Toutefois, les donneurs vivants de rein ne doivent pas être consi­dérés comme insuffisants rénaux au seul motif que leur DFG est inférieur à 60 mL/min/1,73 m². En effet, les marqueurs biologiques d’insuffisance rénale (augmentation de la concentration de parathormone, microalbuminurie) sont absents chez les donneurs, et le DFG reste stable de nombreuses années après le don, ce qui va contre une maladie rénale évolutive. La classification des stades d’insuffisance rénale ne s’applique pas aux donneurs vivants de rein.
Cette évolution rassurante du DFG dans les populations de donneurs ne doit pas masquer le risque individuel de développer une insuffisance rénale après le don. Le risque d’insuffisance rénale chronique terminale pour un donneur vivant est bien inférieur à celui de la population générale mais il est plus élevé que celui d’une population de non-donneurs en bonne santé.^{2, 3} Cette observation générale cache en réalité des situations individuelles très différentes : certains individus ont un risque significatif de développer une insuffisance rénale chronique après le don et ne doivent donc pas donner. L’insuffisance rénale terminale chez les donneurs vivants survient en général plusieurs années après le don, et rarement en postopératoire immédiat. Les causes d’insuffisance rénale terminale chez les donneurs sont dominées, aux États-Unis, par le diabète et l’hypertension artérielle, qui apparaissent plus de 10 ans après le don.⁴ Toutes ces observations soulignent qu’un programme « donneur vivant » doit avoir un solide volet de suivi des donneurs pour le dépistage et le traitement des maladies rénales. Cela montre également que l’apparente bonne santé au moment du don ne garantit pas l’absence de maladie future : un candidat au don de rein doit être en bonne santé pour donner mais il doit surtout rester en bonne santé après le don. Que penser, en effet, d’un jeune candidat d’une vingtaine d’années dont l’espérance de vie après le don excède 60 ans ? Si cet individu a bien toutes les chances d’être en excellente santé à 20 ans, qu’en sera-t-il dans 20 ou 40 ans ? À 20 ans, ses chances de devenir obèse, hypertendu ou diabétique ne sont pas nulles à un horizon de 20 ans… Il n’aura alors que 40 ans et risque bien les complications rénales de ces patho­logies. À l’inverse, on trouve plus fréquemment une contre-indication au don vivant de rein chez les candidats les plus âgés, mais ceux qui sont en bonne santé à 60 ans ont très peu de chance de développer une hypertension, une obésité ou un diabète après le don. Ainsi, le DFG doit être évalué comme une « réserve » de fonction rénale, qui doit être suffisante pour le donneur au vu de son espérance de vie après le don.

Le DFG peut être estimé à partir de biomarqueurs (créatinine, cystatine C) à l’aide de formules (CKD-EPI, EKFC) ou mesuré par la clairance d’un traceur exogène (iohexol, 125I-iothalamate, ^99mTc-DTPA). Après une injection de traceur, la mesure des concentrations dans le plasma et dans l’urine permet de calculer le DFG : c’est la technique de référence. En revanche, cette technique nécessite une perfusion et des recueils urinaires et plasmatiques à des temps précis : elle doit donc être réalisée en hôpital de jour.
En pratique, pour les donneurs vivants, l’évaluation est organisée en deux temps. D’abord, il faut dépister une maladie rénale chez le candidat, avec un dosage de créatininémie et une recherche de microalbuminurie. En cas de découverte d’une insuffisance rénale modérée (DFG < 45 mL/min/1,73 m²) ou de microalbuminurie (> 300 mg/g de créatininurie), le processus de sélection est interrompu, et le patient pris en charge en néphrologie. Le cas contraire (DFG > 45 mL/min/1,73 m² et microalbuminurie < 300 mg/g) ne signifie pas que le candidat est éligible au don (pour des valeurs aussi pathologiques, la majorité des candidats ne seront pas éligibles) mais que le processus de sélection doit être poursuivi pour évaluer l’ensemble des paramètres utiles à l’interprétation correcte du DFG. On peut donc proposer une mesure du DFG à tous ces individus. Un DFG estimé « normal » à partir du dosage de créatinine ne dispense pas d’une mesure du DFG.
En France, la mesure du DFG par un traceur exogène est obligatoire pour tous les candidats à un don de rein de leur vivant car la créatininémie peut être source d’erreurs importantes dans l’estimation du DFG. Il arrive parfois que la mesure du DFG et son estimation soient discordantes : dans ce cas, une seconde mesure (idéalement avec un traceur différent) et en l’absence de tout facteur confondant (consommation d’anti-­inflammatoires non stéroïdiens notamment) peut être utile. La mesure de la clairance urinaire de la créatinine, sur un recueil urinaire de 24 heures, n’est pas recommandée car le recueil urinaire est fréquemment « faux », et la clairance urinaire de créatinine surestime le DFG.

Le DFG s’exprime en mL/min. Il dépend du nombre de néphrons (glomérules et tubes correspondants). Plus le nombre de néphrons est élevé, plus le DFG est important. Le nombre de néphrons varie d’un individu à l’autre. Pour un individu donné, ce nombre de néphrons est maximal à la naissance. Des individus de morphologie différente ont un nombre de néphrons différent et peuvent avoir un DFG différent. Afin de prendre en compte la variabilité du DFG imputable à des différences de morphologie entre individus, il a été proposé dans les années 1930 d’indexer le DFG (en mL/min) à la surface corporelle des individus (en m²). À cette époque, aux États-Unis, la surface corporelle moyenne était de 1,73 m², il a donc été proposé d’exprimer le DFG en mL/min/1,73 m². Le DFG indexé à la surface corporelle permet donc de comparer le DFG entre deux individus différents. Pour l’évaluation des candidats au don de rein, il faut interpréter le DFG indexé à la surface corporelle.
Lorsque le DFG mesuré (DFGm) est supérieur à 90 mL/min/1,73 m², il est considéré comme compatible avec le don de rein par toutes les recommandations internationales. Dans cette situation, la valeur du DFG ne sera pas déterminante pour autoriser ou refuser le don de rein, quelles que soient les caractéristiques du candidat.
Lorsque le DFGm est inférieur à 90 mL/min/1,73 m², il n’y a pas de consensus. Dans cette situation l’interprétation du DFG repose soit sur l’âge,⁵ soit sur le risque prédit d’insuffisance rénale chronique terminale obtenu à l’aide de calculateurs (v. infra).⁶
L’interprétation du DFG en fonction de l’âge trouve son rationnel dans la baisse physiologique du DFG avec l’âge après 40 ans. Le tableau ci-contre résume les valeurs de DFG normales en fonction de l’âge, établies dans une population de 2 007 donneurs vivants français.⁷ De cette approche, il résulte qu’un candidat avec un DFG « normal pour l’âge » est éligible au don vivant de rein. Cette approche est retenue dans les recommandations de la British Transplantation Society.⁵ D’abord, on attend un DFG plus élevé pour les donneurs les plus jeunes car il est en moyenne plus élevé que chez les donneurs âgés. Ensuite, au regard de l’espérance de vie plus longue pour les donneurs les plus jeunes, on exige un DFG qui soit suffisant pour le nombre d’années de vie restantes : cette approche prend en compte l’incertitude du devenir des donneurs les plus jeunes. À l’inverse, cette approche permet également d’autoriser le don pour des candidats plus âgés avec un DFG plus bas. En effet, si un DFG bas est la seule contre-indication potentielle au don pour un candidat de 65 ans, il faut bien prendre la mesure du caractère anormal ou non de cette valeur de DFG : la baisse physiologique du DFG avec l’âge, la faible probabilité de développer une pathologie rénale (obésité, hypertension artérielle, diabète) après 65 ans, et le nombre d’années de vie restantes plus faible suggèrent que le don peut raisonnablement être autorisé avec une valeur de DFG plus faible que pour un individu plus jeune.
L’interprétation du DFG en fonction du risque prédit d’insuffisance rénale terminale est valable lorsque le DFG est compris entre 60 et 90 mL/min/1,73 m². Un DFG inférieur à 60 mL/min/1,73 m², quel que soit l’âge de l’individu, est considéré dans cette situation comme une contre-indication absolue au don de rein. Entre 60 et 90 mL/min/1,73 m², le don est possible si le risque prédit d’insuffisance rénale terminale est inférieur à un seuil acceptable.⁶

Plusieurs calculateurs de risque sont disponibles.^8-10 Le plus utilisé évalue le risque d’insuffisance rénale terminale à 15 ans ou à l’échelle de la vie en l’absence de don de rein. Il a été établi dans une population de presque 5 millions d’individus issus de 7 cohortes différentes et suivis en médiane 6,3 ans. Ces individus avaient tous un DFG supérieur à 45 mL/min/1,73 m² et une microalbuminurie inférieure à 300 mg/g. L’âge médian variait d’une cohorte à l’autre de 40 à 63 ans.
Ce calculateur est disponible en ligne (http://transplantmodels.com/esrdrisk/) avec les variables suivantes : sexe, âge, couleur de peau, DFG (estimé), pression artérielle systolique [PAS], consommation de tabac, indice de masse corporelle [IMC], diabète, albuminurie/créatininurie, traitement antihypertenseur. Le calculateur présente le risque en l’absence de don de rein, il illustre donc la situation actuelle du candidat. Le risque attribuable au don varie beaucoup d’un individu à l’autre, il ne peut donc pas être calculé.
Ce calculateur a l’avantage de combiner plusieurs variables associées au risque d’insuffisance rénale terminale et de fournir un résultat quantifiable. Cela est particulièrement utile pour les candidats dont plusieurs paramètres sont « limites ». Un risque de 3 % à l’échelle de la vie (ce qui correspond à un risque élevé) correspond à celui : d’un jeune homme afro-américain de 25 ans, fumeur, avec un DFG à 95 mL/min/1,73 m², un IMC à 28 kg/m², une PAS de 135 mmHg, sans traitement antihypertenseur, non diabétique, sans albuminurie ; d’une femme caucasienne de 55 ans, avec une PAS de 150 mmHg sous traitement, diabétique sans albuminurie, avec un tabagisme sevré, un DFG à 60 mL/min/1,73 m², obèse avec un IMC à 35 kg/m². Sans cal­culateur, il est difficile d’envisager que le risque à l’échelle de la vie est similaire pour ces deux individus. À ce titre, une utilisation systématique du calculateur de risque peut être utile pour tous les candidats au don de rein.
En pratique, l’utilisation formelle de ce calculateur pour accepter ou refuser le don est difficile, pour plusieurs raisons. D’abord, il n’existe pas de seuil de risque consensuel d’insuffisance rénale terminale. Ensuite, dans l’expérience française, nous n’avons pas pu identifier de seuil de risque qui permette de différencier les candidats ayant donné un rein de ceux n’en ayant pas donné en raison d’une contre-indication médicale.¹¹ Enfin, il est possible que le calculateur sous-estime le risque pour les individus les plus jeunes car la durée de suivi n’est pas suffisante pour observer tous les cas d’insuffisance rénale terminale dans les populations les plus jeunes (puisqu’il faut plusieurs années pour développer une insuffisance rénale terminale chez un sujet jeune en bonne santé).

L’évaluation de la fonction rénale des donneurs repose sur la mesure du DFG par un traceur exogène. La valeur obtenue doit être interprétée en fonction de l’âge de l’individu. Le calcul du risque d’insuffisance rénale chronique terminale en l’absence de don de rein peut être utile à la décision. Les donneurs doivent être en bonne santé au moment du don et bénéficier d’un suivi annuel prolongé pour le dépistage des maladies rénales. Enfin, il faut considérer autant la santé actuelle du candidat que sa santé future, déterminante pour la sécurité à long terme du don vivant de rein.