Les exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont caractérisées par une aggravation aiguë de la dyspnée et/ou de la toux et du volume de l’expectoration au-delà des variations quotidiennes. Les examens complémentaires sont rarement nécessaires. Le traitement, ambulatoire hormis en cas de signes de gravité, repose sur la majoration des bronchodilatateurs, parfois une antibiothérapie et/ou une corticothérapie systémique.
Une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (EBPCO) est définie, selon le rapport GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) 2023, par une aggravation en quelques heures ou quelques jours de la dyspnée, de la toux et/ou de l’expectoration (volume, purulence) au-delà des variations quotidiennes, avec parfois une tachypnée et/ou une tachycardie.1 L’EBPCO est associée à une inflammation des voies aériennes, une augmentation des sécrétions et de l’obstruction bronchique, majorant la dyspnée, qui est le maître symptôme d’une EBPCO.1,2
Conséquences et causes des exacerbations
L’EBPCO a un impact négatif sur l’histoire naturelle de la BPCO. Au-delà de la gravité de l’épisode aigu, près de 20 % des patients n’ont pas recouvré leur état respiratoire antérieur deux mois après une exacerbation, et chaque EBPCO aggrave la fonction respiratoire.3 L’impact médico-économique est important au vu de la prévalence des EBPCO, du nombre d’hospitalisations (entre 100 000 et 150 000 par an, avec une augmentation entre 2000 et 2015, selon les données de Santé publique France) et du taux de récidives. La fréquence des EBPCO, souvent plus élevée chez les patients dont la BPCO est sévère, est variable pour un même patient au cours du suivi.4
Les principales causes des EBPCO sont les infections respiratoires, virales et/ou bactériennes. Les virus – notamment coronavirus, influenza, et virus respiratoire syncytial – sont les premiers responsables d’EBPCO et sont associés à une atteinte respiratoire plus sévère.5,6 Le caractère purulent de l’expectoration est le meilleur signe en faveur d’une infection bactérienne. Les EBPCO peuvent aussi être induites par des causes environnementales (pollution atmosphérique ou épisode caniculaire) ou par l’arrêt du traitement de fond de la BPCO.
Les principales causes des EBPCO sont les infections respiratoires, virales et/ou bactériennes. Les virus – notamment coronavirus, influenza, et virus respiratoire syncytial – sont les premiers responsables d’EBPCO et sont associés à une atteinte respiratoire plus sévère.5,6 Le caractère purulent de l’expectoration est le meilleur signe en faveur d’une infection bactérienne. Les EBPCO peuvent aussi être induites par des causes environnementales (pollution atmosphérique ou épisode caniculaire) ou par l’arrêt du traitement de fond de la BPCO.
Faut-il réaliser des examens complémentaires ?
Le tableau clinique est souvent évocateur d’une EBPCO et, en l’absence de signe en faveur d’une autre affection ou de signe de gravité, il n’est pas utile de prescrire d’examen complémentaire. Seule la mesure de la saturation pulsée en oxygène (SpO2) est recommandée.
Les patients atteints de BPCO ont fréquemment des comorbidités, notamment cardiovasculaires. Ils sont à risque d’événements aigus qui peuvent mimer une EBPCO. Des investigations peuvent être nécessaires afin d’éliminer un diagnostic différentiel, requérant un traitement spécifique (encadré ).
Chez les patients avec une insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie de longue durée ou avec une SpO2 inférieure à 90 %, une gazométrie artérielle doit être réalisée.
D’autres examens peuvent être proposés, incluant un bilan sanguin (hémogramme, ionogramme sanguin, glycémie à jeun, fonction rénale), une radiographie thoracique et un électrocardiogramme, notamment si le tableau clinique est atypique et chez les patients hospitalisés (tableau 1 ).7
Dans le contexte d’épidémie de SARS-CoV-2, une majoration des symptômes respiratoires chez un patient atteint de BPCO, en présence de fièvre, doit conduire à effectuer un test de dépistage d’une infection par le SARS-CoV-2 et à rechercher une pneumopathie infectieuse.
Les patients atteints de BPCO ont fréquemment des comorbidités, notamment cardiovasculaires. Ils sont à risque d’événements aigus qui peuvent mimer une EBPCO. Des investigations peuvent être nécessaires afin d’éliminer un diagnostic différentiel, requérant un traitement spécifique (
Chez les patients avec une insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie de longue durée ou avec une SpO2 inférieure à 90 %, une gazométrie artérielle doit être réalisée.
D’autres examens peuvent être proposés, incluant un bilan sanguin (hémogramme, ionogramme sanguin, glycémie à jeun, fonction rénale), une radiographie thoracique et un électrocardiogramme, notamment si le tableau clinique est atypique et chez les patients hospitalisés (
Dans le contexte d’épidémie de SARS-CoV-2, une majoration des symptômes respiratoires chez un patient atteint de BPCO, en présence de fièvre, doit conduire à effectuer un test de dépistage d’une infection par le SARS-CoV-2 et à rechercher une pneumopathie infectieuse.
Critères de gravité essentiellement cliniques
Une EBPCO est considérée comme légère si seule une augmentation de posologie des bronchodilatateurs inhalés pendant plus de vingt-quatre heures est nécessaire, de gravité modérée si une prise d’antibiotiques et/ou de corticoïdes systémiques est indiquée, sévère si le patient est hospitalisé.1 La grande majorité des EBPCO (80 %) est prise en charge à domicile (c’est-à-dire exacerbations non sévères).
Aucun score n’est actuellement validé pour décider de l’hospitalisation ou non de patients atteints d’EBPCO. Des critères d’hospitalisation sont néanmoins proposés : un âge supérieur à 85 ans, une dyspnée à l’état basal de grade 3 ou 4 (mMRC), la présence de signes de détresse respiratoire aiguë et une confusion et/ou des troubles de la conscience.7 Les conditions socio-économiques, l’absence de réponse au traitement initial et l’apparition de signes physiques (cyanose, œdèmes des membres inférieurs) sont aussi à prendre en compte.8 La version 2023 du rapport GOLD propose une définition de la gravité des EBPCO fondée sur des critères objectifs, cliniques et biologiques (tableau 2 ) et non sur la consommation de soins. Ces critères n’ont pas été adoptés jusqu’à présent par la Société de pneumologie de langue française.
Aucun score n’est actuellement validé pour décider de l’hospitalisation ou non de patients atteints d’EBPCO. Des critères d’hospitalisation sont néanmoins proposés : un âge supérieur à 85 ans, une dyspnée à l’état basal de grade 3 ou 4 (mMRC), la présence de signes de détresse respiratoire aiguë et une confusion et/ou des troubles de la conscience.7 Les conditions socio-économiques, l’absence de réponse au traitement initial et l’apparition de signes physiques (cyanose, œdèmes des membres inférieurs) sont aussi à prendre en compte.8 La version 2023 du rapport GOLD propose une définition de la gravité des EBPCO fondée sur des critères objectifs, cliniques et biologiques (
Traitement d’une EBPCO gradué selon la gravité
Le traitement bronchodilatateur inhalé est renforcé, avec un bêta-2-agoniste de courte durée d’action, associé ou non à un anticholinergique. Pour les patients les plus graves, le mode d’administration préférentiel est la nébulisation. Cependant, une méta-analyse a montré l’absence de supériorité de la nébulisation par rapport à un aérosol-doseur sur le changement de volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS), une heure après la prise.9
La corticothérapie orale n’est pas systématique. Elle réduit la durée d’hospitalisation mais sans différence clinique et fonctionnelle respiratoire à terme et avec le risque d’effets indésirables importants en cas de répétition des cures.10 Elle peut être proposée en l’absence d’amélioration, sous forme d’une cure courte de cinq jours par voie orale – aussi efficace que la voie intraveineuse – à une posologie de 0,5 mg/kg/j sans dépasser 40 mg/j.
L’antibiothérapie, indiquée devant la purulence des expectorations, est prescrite pour une durée de cinq à sept jours, avec une réévaluation à quarante-huit heures.7 Le choix de la molécule se porte, lors de la prise en charge ambulatoire, sur une bêtalactamine en première intention, en l’absence de contre-indication (c’est-à-dire association amoxicilline et acide clavulanique, per os, 3 g/j). Les données des études sur les marqueurs inflammatoires (protéine C réactive et procalcitonine) dans l’EBPCO sont discordantes et leur utilisation systématique à visée diagnostique de surinfection bactérienne n’est pas recommandée.
L’oxygénothérapie doit être prescrite en cas d’EBPCO associée à une hypoxémie en titration, avec un objectif de SpO2 entre 88 et 92 %. Un contrôle des gaz du sang est réalisé chez les patients avec insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique afin de s’assurer de l’oxygénation et de l’absence d’acidémie respiratoire qui ferait discuter une ventilation non invasive.
Les méthylxanthines (théophylline), les mucomodificateurs ou le sulfate de magnésium par voie inhalée ne sont pas indiqués dans l’EBPCO.
La corticothérapie orale n’est pas systématique. Elle réduit la durée d’hospitalisation mais sans différence clinique et fonctionnelle respiratoire à terme et avec le risque d’effets indésirables importants en cas de répétition des cures.10 Elle peut être proposée en l’absence d’amélioration, sous forme d’une cure courte de cinq jours par voie orale – aussi efficace que la voie intraveineuse – à une posologie de 0,5 mg/kg/j sans dépasser 40 mg/j.
L’antibiothérapie, indiquée devant la purulence des expectorations, est prescrite pour une durée de cinq à sept jours, avec une réévaluation à quarante-huit heures.7 Le choix de la molécule se porte, lors de la prise en charge ambulatoire, sur une bêtalactamine en première intention, en l’absence de contre-indication (c’est-à-dire association amoxicilline et acide clavulanique, per os, 3 g/j). Les données des études sur les marqueurs inflammatoires (protéine C réactive et procalcitonine) dans l’EBPCO sont discordantes et leur utilisation systématique à visée diagnostique de surinfection bactérienne n’est pas recommandée.
L’oxygénothérapie doit être prescrite en cas d’EBPCO associée à une hypoxémie en titration, avec un objectif de SpO2 entre 88 et 92 %. Un contrôle des gaz du sang est réalisé chez les patients avec insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique afin de s’assurer de l’oxygénation et de l’absence d’acidémie respiratoire qui ferait discuter une ventilation non invasive.
Les méthylxanthines (théophylline), les mucomodificateurs ou le sulfate de magnésium par voie inhalée ne sont pas indiqués dans l’EBPCO.
Prévenir les récidives
Une consultation de pneumologie est systématiquement recommandée. La prévention de la récidive des EBPCO est un élément clé pour améliorer la qualité de vie des patients et diminuer l’engorgement des services d’urgence et d’hospitalisation.
Le sevrage du tabac, seule mesure qui a fait la preuve de son impact sur l’histoire naturelle de la maladie à long terme, est indispensable.
Une réadaptation respiratoire est recommandée, avec éducation thérapeutique, activité physique, renforcement musculaire, optimisation des traitements médicamenteux incluant l’observance et les techniques de prise des médicaments inhalés, parfois une prise en charge diététique et psychologique.11
Les vaccinations contre le pneumocoque, la grippe, le SARS-CoV-2 et bientôt le virus respiratoire syncytial sont indispensables.
La corticothérapie orale, parfois prescrite pour une cure courte de quelques jours, est contre-indiquée au long cours. L’introduction d’une corticothérapie inhalée, en association avec un bronchodilatateur de longue durée d’action, doit être discutée en cas d’hospitalisation(s) pour exacerbations de BPCO ou en cas de survenue de deux (ou plus) exacerbations modérées par an. Le bénéfice de la corticothérapie inhalée est à mesurer au cas par cas et après avis spécialisé, en fonction du risque d’effets indésirables.1
L’indication d’une oxygénothérapie à domicile doit être évaluée au décours d’une exacerbation associée à une hypoxémie sévère. Quand les critères d’oxygénothérapie à long terme sont présents, sa mise en place diminue le nombre d’exacerbations et améliore l’espérance de vie des patients.
Une collaboration entre le médecin traitant et le pneumologue est indispensable pour le suivi de la BPCO, et afin de rechercher et traiter d’éventuelles comorbidités.
Après une exacerbation sévère, la fréquence des récidives d’EBPCO nécessitant une nouvelle hospitalisation a conduit l’Assurance maladie à proposer un programme de retour à domicile : Prado BPCO. Ce service, insuffisamment utilisé, permet d’accompagner le retour à domicile du patient avec un suivi adapté. ●
Le sevrage du tabac, seule mesure qui a fait la preuve de son impact sur l’histoire naturelle de la maladie à long terme, est indispensable.
Une réadaptation respiratoire est recommandée, avec éducation thérapeutique, activité physique, renforcement musculaire, optimisation des traitements médicamenteux incluant l’observance et les techniques de prise des médicaments inhalés, parfois une prise en charge diététique et psychologique.11
Les vaccinations contre le pneumocoque, la grippe, le SARS-CoV-2 et bientôt le virus respiratoire syncytial sont indispensables.
La corticothérapie orale, parfois prescrite pour une cure courte de quelques jours, est contre-indiquée au long cours. L’introduction d’une corticothérapie inhalée, en association avec un bronchodilatateur de longue durée d’action, doit être discutée en cas d’hospitalisation(s) pour exacerbations de BPCO ou en cas de survenue de deux (ou plus) exacerbations modérées par an. Le bénéfice de la corticothérapie inhalée est à mesurer au cas par cas et après avis spécialisé, en fonction du risque d’effets indésirables.1
L’indication d’une oxygénothérapie à domicile doit être évaluée au décours d’une exacerbation associée à une hypoxémie sévère. Quand les critères d’oxygénothérapie à long terme sont présents, sa mise en place diminue le nombre d’exacerbations et améliore l’espérance de vie des patients.
Une collaboration entre le médecin traitant et le pneumologue est indispensable pour le suivi de la BPCO, et afin de rechercher et traiter d’éventuelles comorbidités.
Après une exacerbation sévère, la fréquence des récidives d’EBPCO nécessitant une nouvelle hospitalisation a conduit l’Assurance maladie à proposer un programme de retour à domicile : Prado BPCO. Ce service, insuffisamment utilisé, permet d’accompagner le retour à domicile du patient avec un suivi adapté. ●
Encadre
Principaux diagnostics différentiels d’une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive
Pneumonie aiguë
Œdème aigu pulmonaire
Embolie pulmonaire
Pneumothorax
Épanchement pleural
Références
1. 2023 GOLD Report. Global strategy for prevention, diagnosis aux management of COPD: 2023 report. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/
2. Wedzicha JA, Seemungal TAR. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet Lond Engl 2007;370:786-96.
3. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1608-13.
4. Han MK, Quibrera PM, Carretta EE, Barr RG, Bleecker ER, Bowler RP, et al. Frequency of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: An analysis of the SPIROMICS cohort. Lancet Respir Med 2017;5:619-26.
5. Seemungal TA, Harper-Owen R, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Detection of rhinovirus in induced sputum at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000;16:677-83.
6. Hurst JR, Donaldson GC, Wilkinson TMA, Perera WR, Wedzicha JA. Epidemiological relationships between the common cold and exacerbation frequency in COPD. Eur Respir J 2005;26:846-52.
7. Jouneau S, Dres M, Guerder A, Bele N, Bellocq A, Bernady A, et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Guidelines from the Société de pneumologie de langue française (summary). Rev Mal Respir 2017;34:282-322.
8. Halpin DMG, Criner GJ, Papi A, Singh D, Anzueto A, Martinez FJ, et al. Global Initiative for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. The 2020 GOLD Science Committee Report on COVID-19 and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:24-36.
9. van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HAM. Bronchodilators delivered by nebuliser versus pMDI with spacer or DPI for exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD011826.
10. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A prospective randomised controlled trial. Lancet Lond Engl 1999;354:456-60.
11. Howcroft M, Walters EH, Wood-Baker R, Walters JA. Action plans with brief patient education for exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016;12:CD005074.
12. Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD, Agusti A, Brook R, Criner GJ, et al. An updated definition and severity classification of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: The Rome proposal. Am J Respir Crit Care Med 2021;204:1251-8.
2. Wedzicha JA, Seemungal TAR. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet Lond Engl 2007;370:786-96.
3. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1608-13.
4. Han MK, Quibrera PM, Carretta EE, Barr RG, Bleecker ER, Bowler RP, et al. Frequency of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: An analysis of the SPIROMICS cohort. Lancet Respir Med 2017;5:619-26.
5. Seemungal TA, Harper-Owen R, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Detection of rhinovirus in induced sputum at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000;16:677-83.
6. Hurst JR, Donaldson GC, Wilkinson TMA, Perera WR, Wedzicha JA. Epidemiological relationships between the common cold and exacerbation frequency in COPD. Eur Respir J 2005;26:846-52.
7. Jouneau S, Dres M, Guerder A, Bele N, Bellocq A, Bernady A, et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Guidelines from the Société de pneumologie de langue française (summary). Rev Mal Respir 2017;34:282-322.
8. Halpin DMG, Criner GJ, Papi A, Singh D, Anzueto A, Martinez FJ, et al. Global Initiative for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. The 2020 GOLD Science Committee Report on COVID-19 and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:24-36.
9. van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HAM. Bronchodilators delivered by nebuliser versus pMDI with spacer or DPI for exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD011826.
10. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: A prospective randomised controlled trial. Lancet Lond Engl 1999;354:456-60.
11. Howcroft M, Walters EH, Wood-Baker R, Walters JA. Action plans with brief patient education for exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2016;12:CD005074.
12. Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD, Agusti A, Brook R, Criner GJ, et al. An updated definition and severity classification of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: The Rome proposal. Am J Respir Crit Care Med 2021;204:1251-8.
Dans cet article
Encadrés
Résumé
Les exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (EBPCO), caractérisées par une aggravation aiguë de la dyspnée et/ou de la toux et du volume de l’expectoration au-delà des variations quotidiennes, constituent un enjeu de santé publique du fait de leur fréquence, du nombre d’hospitalisations et du taux élevé de récidives. L’absence de spécificité des symptômes impose d’éliminer les diagnostics différentiels. Les examens complémentaires sont rarement nécessaires, et le traitement est ambulatoire hormis en cas de signes de gravité (détresse respiratoire, sévérité de la BPCO, conditions socio-économiques). La majoration du traitement bronchodilatateur, parfois une antibiothérapie et/ou une corticothérapie systémique sont les principales mesures à instaurer et doivent faire l’objet d’une réévaluation systématique. Après une exacerbation, l’optimisation du suivi et du traitement a pour objectif la prévention d’une récidive.