Explorations diagnostiques précoces d’un arrêt cardiaque

La prise en charge hospitalière doit, dans la continuité des investigations réalisées par les premiers secours, tenter de réaliser le diagnostic étiologique de l’arrêt cardiaque, afin de mettre en œuvre, le cas échéant, des traitements spécifiques. Dans cette optique, les investigations étiologiques sont guidées par les causes les plus souvent retrouvées en cas d’arrêt cardiaque.

Chez l’adulte, en l’absence de cause extracardiaque évidente et lorsque l’arrêt cardiocirculatoire est survenu brutalement, le syndrome coronarien aigu est la cause la plus fréquente de mort subite extrahospitalière. Lorsqu’une autopsie est pratiquée dans ce contexte, une lésion coronarienne instable (rupture de plaque ou thrombose coronaire) est retrouvée dans près de 60 % des cas. Lorsqu’une cause cardiaque est suspectée ou qu’il n’existe pas de cause extracardiaque évidente, plusieurs études ont montré que la réalisation systématique d’une coronarographie, dès l’arrivée à l’hôpital, permet de retrouver une lésion coronaire coupable dans environ 50 % des cas et que la reperfusion coronaire précoce était associée à une amélioration des chances de survie ultérieure.
Cette stratégie invasive est cependant difficile à mettre en œuvre (éloignement et disponibilité de la salle de cathétérisme la plus proche, rapport risque-bénéfice). Le problème principal réside donc dans l’identification des patients nécessitant une exploration coronarographique. À ce titre, les moyens préhospitaliers à la disposition des cliniciens ont une performance diagnostique insuffisante, que ce soit les symptômes précédant la perte de connaissance (notamment l’existence d’une douleur thoracique) ou les antécédents du patient (souvent inconnus à la prise en charge). L’aspect électrocardiographique post-arrêt cardiaque est également peu contributif, sauf lorsqu’il met en évidence un sus-décalage typique du segment ST (STEMI franc). En effet, de nombreuses modifications aspécifiques peuvent être constatées après la reprise de l’activité circulatoire, en lien avec le dommage myocardique multifactoriel (contusion myocardique liée au massage, ischémie, sidération myocardique) et aux anomalies métaboliques (acidose, dyskaliémie). Les examens biologiques, et notamment les enzymes cardiaques, ne permettent pas non plus de sélectionner efficacement les patients car ces biomarqueurs sont fréquemment élevés après arrêt cardiocirculatoire, même en l’absence de cause coronaire. Actuellement, les recommandations les plus récentes préconisent la réalisation d’une coronarographie précoce lorsque l’électrocardiogramme post-arrêt cardiocirculatoire montre un aspect évocateur d’infarctus (STEMI). Lorsque l’électrocardiogramme n’est pas évocateur d’une cause coronaire, ces recommandations suggèrent de discuter au cas par cas l’intérêt de cette attitude invasive précoce.

En l’absence de cause cardiaque, différentes causes non cardiaques peuvent également être responsables d’un arrêt cardiaque (embolie pulmonaire, hémorragie méningée, etc.). Les recommandations proposent la réalisation d’un scanner cérébral et d’un angio­scanner pulmonaire pour compléter le bilan étiologique (lorsque l’anamnèse est évocatrice d’une cause spécifique ou que le bilan cardiologique est négatif). Ces examens peuvent également permettre d’identifier une complication de la réanimation cardiopulmonaire (fractures costales, hémothorax, etc.).•
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