Facteurs de risque d’infarctus cérébral homolatéral*

Prévalence :
– 3 % chez les hommes et 2 % chez les femmes ;
– augmente avec l’âge : après 80 ans, 10 % et 6 % respectivement ;
– et s’il existe une autre localisation de l’athérosclérose : 12 à 38 % en cas d’artériopathie des membres inférieurs, 4 à 13 % si coronaropathie.
Marqueur de la maladie athéromateuse. Risque annuel de décès non lié à un AVC (50 % d’origine cardiaque) supérieur à celui d’infarctus homolatéral.
Significative si ≥ 50 % de rétrécissement de la lumière artérielle.
En cause dans environ 15 % des ischémies cérébrales constituées ou transitoires.
Objectifs du traitement :
– prévenir l’infarctus cérébral dans le territoire carotide, mais aussi les événements vasculaires dans les autres territoires artériels.
Bénéfice de la revascularisation :
– établi, pour l’endartériectomie, par des études randomisées débutées dans les années 1990 (ACAS¹ et ACST²) ;
– à comparer aux évaluations récentes du risque d’AVC homolatéral sous prise en charge médicale optimale ;
– des essais comparant revascularisation et traitement médical maximal sont en cours (CREST-2 et ACTRIS, dans le sous-groupe des malades à risque ; encadré).
Attitudes variables suivant les pays :
– la SCA motive près de 90 % des endartériectomies réalisées aux État-Unis et en France mais seulement 16 % en Angleterre et aucune au Danemark.

Selon les 2 grandes études ACAS et ACST :
– bénéfice de la chirurgie par rapport à un traitement médical seul pour des sténoses ≥ 60 % sur 5 ans ;
– réduction du risque absolu d’AVC homolatéral à la sténose de 5,9 % (ACAS) et 5,4 % (ACST), soit un risque annuel d’AVC de 1 % par an contre 2 % par an sous médicaments ;
– mais les patients n’avaient pas tous une thérapie optimale (par exemple, moins de 20 % sous statine dans ACAS).
D’après des données plus récentes : risque annuel bien inférieur, entre 0,5 et 1 % par an sous traitement médical maximal³ (figure), rendant le bénéfice d’une intervention plus hypothétique.
La chirurgie peut avoir un intérêt :
– si le taux attendu de morbi-mortalité à J30 est < 3 % ;
– si l’espérance de vie du patient est > 5 ans ;
– chez l’homme de moins de 75 ans ;
– à partir de la deuxième année, sans corrélation évidente avec le degré de sténose (contrairement aux sténoses symptomatiques).

D’après les études récentes CREST⁴ (sténoses symptomatiques et asymptomatiques) et ACST-1 :⁵
– pas de différence pour le risque d’infarctus cérébral homolatéral à long terme (10 ans dans CREST, indépendamment du caractère asymptomatique ou non, et 5 ans dans ACST-1), en excluant la période périopératoire (taux variant de 0,4 à 0,7 % par an) ;
– nombre d’AVC postopératoires un peu plus important après stenting (+ 1,3 % dans ACST-1 et + 1,1 % dans CREST) ;
– mais pas de bras comparatif avec le traitement médical seul optimal.
Étude SPACE 2 comparant chirurgie, stenting et prise en charge médicale seule : arrêtée en raison du faible recrutement, elle ne montre pas de différence entre les 3 groupes.

Associe :
– un antiagrégant : l’aspirine (75 à 300 mg) ;
– un antihypertenseur, pour un objectif < 140/90 (à moduler en fonction du risque hémodynamique, notamment en cas d’occlusion carotidienne controlatérale) ;
– mesures hygiénodiététiques, en particulier l’arrêt du tabac ;
– statine : sous traitement, diminution d’un tiers du recours à une endartériectomie chez des patients aux antécédents d’AVC et, dans le suivi à long terme de l’étude ACST, diminution du risque d’AVC (chirurgie moins efficace) ;objectif LDL cholestérol < 0,7 g/L.