Faut-il revasculariser les sténoses carotides asymptomatiques ?

La sténose carotidienne asymptomatique affecterait en France 760 000 personnes pour les sténoses supérieures ou égales à 50 % et 220 000 personnes pour les sténoses supérieures ou égales à 70 %. Le bénéfice de la revascularisation de ces sténoses, comparativement à un traitement médical moderne de prévention vasculaire, est en cours de réévaluation dans plusieurs essais randomisés. En attendant leurs résultats, les recommandations récentes des Sociétés européennes de chirurgie vasculaire et de cardiologie sont d’envisager une endartériectomie carotide chez les patients ayant une sténose carotide asymptomatique de 60-99 %, s’il existe au moins un facteur associé à un risque plus élevé d’infarctus cérébral homolatéral, sous réserve que l’intervention puisse être réalisée avec un risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou de décès inférieur à 3 % et que l’espérance de vie du patient soit supérieure à 5 ans. Le stenting pourrait être une alternative à la chirurgie si le patient est considéré à haut risque chirurgical, sous réserve que l’intervention puisse être réalisée avec un risque d’AVC ou de décès inférieur à 3 % et que son espérance de vie soit supérieure à 5 ans. Il est important de noter que la pertinence de cet algorithme reste à valider. La participation des patients aux essais thérapeutiques en cours ou en préparation est capitale pour résoudre les incertitudes actuelles sur le bénéfice de la revascularisation des sténoses carotides asymptomatiques. Dans l’attente des résultats de ces essais, la décision d’endartériectomie est fondée sur : l’existence de marqueurs de risque d’infarctus cérébral ipsilatéral, l’espérance de vie du patient, le risque opératoire, et les préférences du patient informé et de la revascularisation carotide et des incertitudes sur le bénéfice additionnel de la chirurgie comparativement à un traitement médical optimal seul.