Faut-il un screening cardiaque du sportif : pour ou contre ? (1)

Compte tenu de ses bénéfices sanitaires, la pratique d’une activité physique et/ou sportive modérée et régulière doit toujours être recommandée. Il est aussi vrai que, lors d’une activité physique le plus souvent intense, un accident cardiovasculaire peut révéler une cardiopathie ignorée. Au sein d’une prévention efficace, la place et le contenu du bilan cardiovasculaire sont des questions importantes mais difficiles, d’autant que, dans l’état actuel des connaissances et des moyens d’exploration, son efficacité réelle peut être surestimée.

Il convient de préciser les caractéristiques d’un risque pour espérer le prévenir.¹ Dans la population géné­rale française, les accidents cardiovasculaires liés au sport sont globalement rares (6,5 pour 100 000 participants par an) et concernent surtout (> 80 %) les pratiquants de loisir masculins âgés de 45 à 55 ans. L’accident le plus dramatique est l’arrêt cardiorespiratoire lié au sport (800 à 1 200 cas annuels en France). Dans ce cadre, la patho­logie coronaire athéromateuse prédomine au-delà de 35 ans. Avant, ce sont les pathologies génétiques, cardiomyopathies, cardiopathies arythmiques et canalopathies qui prédominent.²

Sur les plans éthique, social, et médical, la prévention des accidents cardiovasculaires liés au sport dans la population générale peut paraître justifiée. D’après leurs caractéristiques, cette prévention devrait reposer sur trois actions : un bilan médical, pour vérifier l’intégrité du système cardiovasculaire du pratiquant, une éducation de celui-ci, sur les règles de bonne pratique sportive (v. figure), et la formation de la population générale aux gestes de secours, avec accès facile à un défibrillateur automatique externe pour intervenir rapidement en cas d’arrêt cardiorespiratoire. Si les deux dernières actions ne se discutent pas, la mise en place d’une visite médicale spécifique et systématique pour détecter l’absence de contre-indication à la pratique sportive pose des questions et reste très discutée.³
D’une part, comme nous l’avons vu dans la population générale, les sportifs pratiquants de loisir sont les plus exposés aux accidents cardiovasculaires. Est-il donc licite de limiter la visite médicale de non-contre-indication aux sportifs compétiteurs ?⁴
D’autre part, la preuve formelle de l’efficacité des bilans cardiovas­culaires proposés pour prévenir les accidents cardiovasculaires chez des sportifs asymptomatiques manque encore. Une seule étude italienne observationnelle rétrospective et sans groupe contrôle a conclu à l’efficacité d’une visite médicale de non-contre-indication associant examen clinique et électrocardiogramme (ECG). Une étude anglaise rétrospective a montré que, chez de jeunes footballeurs de haut niveau, l’association examen clinique, ECG et échocardiographie détectait mal les cardiomyopathies silencieuses.⁵ Chez les vétérans, la détection d’une petite plaque athéromateuse coronarienne à risque de rupture à l’effort est encore très difficile.
Donc la mise en place ou non d’une visite médicale de non-contre-indication systématique dépend des cadres culturel, social et juridique, des conditions économiques et du niveau d’équipement médical de chaque pays. Plusieurs pays ont choisi de ne pas imposer cette visite médicale.

Le bilan réalisé lors de la visite médicale de non-contre-indication ne doit bien sûr pas se limiter à l’évaluation du système cardiovasculaire, mais sa place est primordiale. La pratique d’un exercice musculaire intense impose des contraintes cardiovas­culaires majeures ; un système cardiovasculaire intègre est indispensable pour proposer des réponses adaptées et éviter un accident inaugural potentiellement dramatique. Les causes principales de contre-indication à toute pratique sportive sont cardiovasculaires.² Les autres causes de contre-indication (ostéo-articulaires ou pneumologiques pour la plupart) sont majoritairement symptomatologiques alors que la plupart des accidents cardiovasculaires liés au sport révèlent une pathologie silencieuse.

La dichotomie sport de loisir et de compétition est mal appropriée au risque cardiovasculaire qui leur est associé. Outre la présence d’une éventuelle cardiopathie, le risque de survenue d’un accident cardiovasculaire est lié à l’intensité de l’effort réalisé, à l’âge du pratiquant, à son niveau d’entraînement et à son risque cardiovasculaire. Ainsi, sport de loisir n’est pas synonyme de sport peu intense, et, au delà de 40 ans, les pratiquants sont plus exposés aux accidents cardio­vasculaires. Les « joutes amicales dominicales » très intenses des sportifs dits de loisir présentent au moins le même risque que toute compétition, d’autant plus que leurs participants ne suivent généralement pas d’entraînement structuré ni les règles hygiénodiététiques recommandées.
Le contenu du bilan cardiovasculaire doit donc être ciblé en fonction de l’intensité de la pratique sportive désirée par le consultant et par son niveau d’entraînement. Cette intensité peut être estimée en se fondant sur le niveau d’essoufflement indi­viduel ressenti à l’effort. Ainsi un exercice est dit intense dès que l’essoufflement qu’il induit est marqué et gênant pour tenir une conversation.
Pour la pratique sportive de loisir d’intensité faible ou modérée, un bilan cardiovasculaire ciblé et réservé aux patients symptomatiques et/ou atteints d’une cardiopathie est justifié. Ainsi, en dehors des randonnées sportives, la pratique de la marche, en particulier dans un environnement difficile, ne réclame pas de bilan cardiovasculaire (Haute Autorité de santé 2018).
La France a légiféré en faveur d’une visite médicale de non-contre-indi­cation systématique et obligatoire. Elle est cependant limitée aux sportifs licenciés ou non licenciés mais compétiteurs. Les sportifs de loisir ne sont donc pas concernés par cette visite médicale de non-contre-­indication.
Pour être utile, cette visite doit permettre de détecter les pathologies cardiovasculaires qui risquent de se compliquer d’un accident à l’effort et/ou d’être aggravées par une pratique sportive intense. Ces patho­logies, qui peuvent nécessiter la mise en place d’un suivi et d’un traitement préventif contre-indiquent la pratique de certaines activités physi­ques ou sportives.² Dans ce cadre, c’est le trépied interrogatoire, examen physique et ECG 12 dérivations de repos qui apparaît la plus efficace pour détecter les pathologies cardiovasculaires à risque. En effet, l’examen clinique seul ne détecte que 15 % des pathologies cardiovasculaires concernées, alors que l’association à l’ECG 12 dérivations permet d’en détecter 85 %.⁵ De plus, l’interrogatoire est à l’origine de très nombreux faux positifs. Enfin, la valeur prédictive négative de l’ECG 12 dérivations est très élevée. La plupart des études concernant le rapport coût-bénéfice de ce bilan montre que celui-ci est acceptable et supérieur à celui de l’examen clinique seul pour détecter les pathologies cardiovasculaires à risque. Cela explique que les Sociétés de cardiologie européenne et française recommandent son utilisation.²
L’indication de l’épreuve d’effort dans la visite médicale de non- contre-indication doit toujours être ciblée individuellement. Contrairement à la « croyance » commune, on sait aujourd’hui que la capacité de l’épreuve d’effort de détecter le sujet asymptomatique à risque d’infarctus est très faible. Aucun examen n’est disponible pour répondre efficacement à cette demande dans une large population. L’épreuve d’effort, qui reste utile car elle précise la qualité des réponses à l’effort, et la capacité physique du pratiquant, doit être ciblée. Elle doit être réalisée en cas de signe clinique ou électrique. En cas de pratique sportive intense, elle devrait être réalisée chez un sujet entraîné avec un risque cardiovas­culaire au moins élevé et elle pourrait être réalisée chez un sujet non entraîné avec un risque cardiovas­culaire au moins modéré.²

Dès lors que la visite médicale de non-contre-indication est obligatoire, le bilan cardiovasculaire doit y occuper une place centrale ; compte tenu des limites de l’examen clinique dans ce cadre, des examens complémentaires sont nécessaires. Pour le sport intense, l’ECG de repos doit être systématique, et les autres examens doivent être ciblés individuellement. L’éducation du sportif aux règles de bonne pratique du sport est toujours indispensable.