Faut-il un screening cardiaque du sportif : pour ou contre ? (2)

Pour faire l’objet d’un programme de dépistage, une maladie doit constituer une menace grave de santé publique. Ce critère indispensable est le premier des dix édictés par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour juger de l’intérêt d’un dépistage organisé.¹ La mort subite du sportif peut-elle réellement entrer dans cette catégorie ?
Elle concerne 800 à 1 000 cas par an en France, dont 30 à 50 jeunes athlètes de compétition.² La femme a un risque jusqu’à 35 fois plus faible que l’homme (on estime à 30-40 le nombre de cas survenant chez la femme chaque année sur le territoire).³ Ces chiffres sont insignifiants au regard de ceux des autres pathologies qui bénéficient actuellement de programmes de dépistage organisé (un exemple parmi d’autres, 54 000 nouveaux cas par an de cancers du sein, chiffre de l’Institut national du cancer).
De plus, son pronostic est relati­vement bon puisque dans certaines régions françaises le taux de survie à la sortie de l’hôpital frôle les 50 % (comparé aux 7 à 10 % après un arrêt cardiaque en dehors de toute activité sportive) avec un statut neurologique fonctionnel souvent satisfaisant (plus de 80 % de score de performance cérébrale [CPC] à 1-2).⁴ Au cours des 20 derniers mois sur Paris et sa petite couronne, le taux de survie après un arrêt cardiaque pendant une activité sportive a même atteint 66 % (données non encore publiées), un chiffre relativement similaire à ceux rap­portés sur les grands campus amé­ricains.⁵
Cela signifie donc qu’en termes de véritables morts subites (individus décédés subitement malgré une tentative de réanimation, en considérant un taux de ressuscitation de 50 %), il y a environ 400 à 500 cas chaque année, dont 15 à 25 jeunes athlètes de compétition et 15 à 20 femmes…
Sous cet angle, il paraît difficile de considérer la mort subite du sportif comme un problème de santé publique éligible à la mise en place d’un programme de dépistage systématique.

L’OMS stipule également qu’un examen de dépistage efficace, fiable et reproductible est nécessaire.¹
L’électrocardiogramme (ECG) permet le dépistage des sujets ayant une cardiopathie (potentiellement à risque de mort subite) avec un meilleur rendement que l’interrogatoire et l’examen clinique seuls. Cependant, son interprétation reste délicate, et la standardisation de sa lecture difficile.^{6, 7} On considère qu’il existe 20 à 30 % de résultats faussement positifs à ce test, avec pour conséquences une suspension de la pratique sportive pouvant être prolongée, la réalisation d’examens complémentaires potentiellement invasifs (et coûteux) chez des patients asymptomatiques, et la génération d’inquiétude et d’anxiété chez le patient. De plus on ignore encore aujourd’hui le taux de faux négatifs de cet examen.⁸ La principale cause de la mort subite du sportif est la maladie coronarienne.² Or, l’ECG n’est pas indiqué pour son dépistage, et sa recherche dans une population non sélectionnée (i.e. asymptomatique, sans facteurs de risque cardiovasculaire) n’est pas recommandée.⁹ La réalisation d’un ECG qui permettrait de diminuer le nombre de morts subites liées au sport reste donc un vœu pieu (sic).^{10, 11}
L’éventualité d’un autre outil de dépistage est rendue caduque par le fait que nous ne disposons pas actuellement de marqueur suffisamment fiable pour identifier les sujets à haut risque de mort subite.
Par ailleurs, une fois le risque de mort subite du sportif supposément dépisté, encore faut-il pouvoir en éviter la survenue. Contre-indiquer formellement toute activité sportive (y compris de loisir) permettrait certainement d’éviter toute mort subite liée au sport… Mais les bénéfices d’une activité physique régulière sont bien démontrés et recommandés par les sociétés savantes, et sa pratique permet même à moyen et long terme une réduction très significative du risque de mort subite.^{12, 13} C’est le fameux « paradox of exercise » de Barry Maron.¹⁴ Le fait d’avoir une cardiopathie sous-jacente augmente (transitoirement) le risque d’arrêt cardiaque pendant une activité sportive, mais, même dans ce contexte, les dernières recommandations transatlantiques sont de plus en plus permissives…^15-18
En bref, nous ne disposons pas actuellement d’un outil permettant de prédire la mort subite du sportif pour en éviter la survenue.

Le mirage d’un programme de dépistage ne doit pas nous détourner des mesures que nous savons être réellement efficaces pour réduire la mort subite, valables chez le sportif mais également en population générale (non liée à une activité sportive).
L’éducation des patients est primordiale. En effet, 50 % des victimes ont des symptômes (principalement de l’angor) dans les jours précédant l’arrêt cardiaque.¹⁹ Il faut donc communiquer la nécessité de rapporter la survenue de toute symptomatologie nouvelle. Par ailleurs, l’optimisation du traitement des patients suivis en cardiologie et de la prise en charge de leurs facteurs de risque cardiovas­culaire permettrait probablement d’éviter bon nombre de morts subites ; 50 % des patients qui font un arrêt cardiaque ont déjà une cardiopathie connue ou des facteurs de risque cardiovasculaire.²⁰ Et la ma­ladie coronarienne restant la prin­cipale cause de mort subite, y compris chez le sportif,² l’éducation de la population au respect des règles hygiénodiététiques, alliée au dépistage systématique et à la lutte contre les facteurs de risque cardiovas­culaire, pourrait finalement être le meilleur outil de prévention.
Les dix règles d’or du club des cardiologues du sport sont particulièrement intéressantes dans ce cadre et probablement très efficaces dans la lutte contre la mort subite du sportif (v. figure). En faveur d’une éducation de la population générale, elles incitent à la prudence, pour obtenir un bénéfice maximal de l’activité sportive et permettre une pratique en toute sécurité.
L’autre levier primordial à activer est l’amélioration de la chaîne de survie. Les disparités régionales des chiffres de survie montrent bien que l’éducation de la population aux gestes qui sauvent et à l’utilisation des défibrillateurs automatiques externes pourrait transformer la mort subite en événement quasiment bénin. ^{21, 22} Les Japonais ont même récemment réussi à hausser le taux de survie au-delà de 90 % pour les arrêts cardiaques survenant lors de courses sportives !¹⁴

L’éducation des patients et l’amélioration de la chaîne de survie sont deux éléments qui, combinés, sont particulièrement efficaces pour lutter contre la mort subite du sportif et ont l’avantage d’également agir contre la mort subite en population générale, qui fait quelque 40 000 à 50 000 victimes par an en France.
Soyons ambitieux ! Ne nous trompons pas de cible ! Screening cardiaque du sportif : beaucoup d’émotion et peu de rationnel scientifique…