La fibrillation atriale, trouble du rythme le plus fréquent, multiplie par 4 le risque d’AVC et est responsable de 20 à 30 % des AVC ischémiques. Parallèlement à l’anticoagulation, une prise en charge rythmologique est souvent nécessaire afin d’améliorer les symptômes et le pronostic des patients. Quelles sont les stratégies possibles ? Chez quels patients une cardioversion est-elle indiquée ? Quels traitements au décours de celle-ci ?
La fibrillation atriale (FA) est la plus fréquente des arythmies. Sa prévalence, estimée entre 2 et 4 % chez l’adulte, est en rapide croissance, en lien avec le vieillissement de la population. Au-delà de l’inconfort fonctionnel, la FA est associée à un risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) multiplié par 4 et est responsable de 20 à 30 % des AVC ischémiques. Après un premier épisode de FA, 7,8 % des patients développent une insuffisance cardiaque dans la 1ère année et 20 % dans les 5 ans.
Une anticoagulation (préférentiellement par nouveaux anticoagulants oraux) est donc recommandée en cas de risque significatif (CHADSVASC ≥ 2 chez l’homme et ≥ 3 chez la femme), mais peut être initiée lorsque le CHADSVASC ≥ 1 chez l’homme et ≥ 2 chez la femme, en l’absence de risque hémorragique majeur.
La fibrillation atriale s’accompagne d’une fréquence cardiaque irrégulière et, dans la grande majorité des cas, rapide. Cette tachycardie est symptomatique chez plus de 70 % des patients et est associée à un risque accru d’insuffisance cardiaque et de décès. En parallèle du traitement thrombo-embolique, une prise en charge rythmologique est donc nécessaire afin d’améliorer les symptômes et le pronostic des patients. Elle peut s’envisager de deux façons distinctes :
– soit on décide de respecter la FA, et le traitement consiste alors à en contrôler la fréquence ventriculaire par des médicaments ralentisseurs agissant sur la conduction atrioventriculaire : c’est la stratégie de contrôle de la fréquence ;
– soit on décide de rétablir et de maintenir le rythme normal du cœur (rythme sinusal) : c’est la stratégie de contrôle du rythme.
Dans la population générale, une différence nette n’a pas été montrée, sur le plan pronostique, entre ces deux stratégies. Cependant, ces dernières années, de nombreux arguments indirects plaident en faveur du contrôle du rythme. Très récemment, l’étude Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation (EAST-AFNET 4 Trial) a montré, pour la première fois, qu’une stratégie précoce de maintien du rythme normal permet de diminuer la mortalité cardiovasculaire, le risque d’AVC, le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque ou syndrome coronaire aigu. De plus, chez les patients insuffisants cardiaques, plusieurs études montrent que le maintien du rythme sinusal diminue la mortalité et réduit les hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Dans quelles situations faut-il privilégier le contrôle du rythme ? Par quelles méthodes (pharmacologiques ou interventionnelles) ? Quelle prévention du risque thrombo-embolique instaurer au décours d’une cardioversion ? Le point dans cet article par l’équipe du Pr Jean-Claude Deharo, centre hospitalier universitaire La Timone, Marseille :
Demoulin R, Deharo JC. Quelle place pour la cardioversion de la fibrillation atriale ? Rev Prat Med Gen 2021;35(1058);276-9.
Cinzia Nobile, La Revue du Praticien
À lire aussi :
Tréguer F. Prise en charge rythmologique des patients ayant une fibrillation atriale. Contrôler le rythme ou la fréquence cardiaque ?Rev Prat 2020;70(8);915-20.
Marijon E. Dossier. Fibrillation atriale.Rev Prat 2020;70(8);893-921.
