Connaître la stratégie optimale de prévention des AVC chez les patients âgés atteints de fibrillation atriale en fonction des comorbidités est une notion importante. Aujourd’hui, les données sur l’efficacité et la tolérance des anticoagulants chez les personnes atteintes de démence sont limitées, ces dernières étant peu incluses dans les essais randomisés.
Pour comparer le rapport bénéfice/risque des différents anticoagulants oraux dans cette population, les chercheurs ont utilisé trois grandes bases de données américaines : l’Optum Clinformatics Data Mart, de janvier 2013 à fin juin 2021 ; l’IBM MarketScan Research Database, de janvier 2013 à fin décembre 2020 ; la base de données du Medicare, de janvier 2013 à fin décembre 2017.
Parmi un total de 1 160 642 patients inclus de 65 ans et plus (77,4 ans en moyenne ; 50,2 % d’hommes) avec une fibrillation atriale, 7,9 % avaient une démence.
Trois cohortes comparatives de patients débutant un traitement par anticoagulant oral ont été formées : warfarine vs apixaban (501 990 patients ; âge moyen : 78,1 ans ; 50,2 % de femmes), dabigatran vs apixaban (126 718 patients ; âge moyen : 76,5 ans ; 52,0 % d’hommes), et rivaroxaban vs apixaban (531 754 patients ; âge moyen : 76,9 ans ; 50,2 % d’hommes).
Les chercheurs ont ensuite évalué le risque composite d’AVC ischémique ou d’événements hémorragiques majeurs dans les 6 mois après le début du traitement, dans des méta-analyses poolées.
Chez les patients atteints de démence, l’incidence du risque composite était de 95,7 événements pour 1 000 personnes-années chez ceux sous warfarine, contre 64,2 pour ceux sous apixaban, soit un risque relatif ajusté (statistiquement significatif) de 1,5 avec la warfarine par rapport à l’apixaban.
Des résultats similaires étaient observés avec le dabigatran : l’incidence du risque composite était de 84,5 pour 1 000 vs 54,9 pour 1 000 avec l’apixaban, soit un risque relatif ajusté de 1,5 également. L’effet était légèrement plus petit avec le rivaroxaban, avec un risque d’événement multiplié par 1,3 par rapport à l’apixaban (incidence de 87,4 vs 68,5 pour 1 000 respectivement).
Les risques absolus associés aux autres AOD par rapport à l’apixaban étaient plus élevés chez les patients atteints de démence que chez ceux qui ne l’étaient pas, en particulier pour le risque hémorragique.
Ainsi, dans cette étude rétrospective d’efficacité comparative, l’apixaban a été associé avec des taux inférieurs d’hémorragies majeures et d’AVC ischémiques par rapport aux autres AOD, suggérant qu’il aurait un meilleur profil de sécurité par rapport aux autres anticoagulants oraux chez les personnes âgées atteintes à la fois d’une fibrillation atriale et d’une démence.
Il faut tout de même rester prudents vis-à-vis de ces conclusions : il s’agit d’une étude rétrospective menée dans un contexte concurrentiel assez féroce.