Fibromes utérins : nouvelles recos de la HAS

Également appelés myomes ou léiomyomes, les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes de l’utérus issues de cellules musculaires lisses, sans risque de transformation maligne. Ils touchent 50 % des femmes caucasiennes et 80 % des afro-caribéennes de plus de 30 ans. Souvent asymptomatiques, ils croissent en période reproductive et régressent après la ménopause. Leur taille est variable (1 cm à 20 cm voire plus).

Des symptômes sont observés dans 20 à 50 % des cas : ménométrorragies (avec risque d’anémie), douleur pelvienne, manifestations liées au volume du fibrome et/ou de l’utérus, par compression sur la vessie (pollakiurie) ou le tube digestif (constipation), troubles de la fonction reproductrice (mais leur imputation réelle dans l’infertilité est difficile à établir).

Pour confirmer le diagnostic, l’examen de première intention est l’échographie pelvienne abdominale et vaginale, à réaliser seulement en cas de symptômes. La classification de la Fédération internationale de gynécologie obstétrique (FIGO) distingue trois types de fibrome selon leur localisation :

• myomes interstitiels ou muraux (type FIGO 3 à 5) : les plus fréquents, ils sont localisés au sein de la paroi myométriale ;
• myomes sous-séreux (type FIGO 6 à 7) : se développent à l’extérieur de l’utérus, vers la cavité abdominale, en déformant la paroi utérine ;
• myomes sous-muqueux ou intracavitaires (type FIGO 0 à 2) : déforment la cavité utérine et sont le plus souvent responsables de ménorragies.

Seuls ceux déformant la cavité utérine sont impliqués dans l’infertilité.

La stratégie de prise en charge est résumée dans l’arbre décisionnel en figure.

En l’absence de symptômes, il n’y a pas d’indication au traitement, à l’exception des fibromes sous-muqueux chez une femme ayant un désir de procréation. Une surveillance suffit.

En cas de symptômes (douleur, ménorragie), les traitements médicamenteux sont prescrits en première intention. Non curatifs, ces derniers peuvent être utilisés dans deux situations : en préopératoire, pour diminuer le volume des fibromes ; à visée symptomatique, surtout en cas de saignements abondants.

Les progestatifs oraux sont indiqués dans le traitement de l’hypertrophie endométriale associée : acétate de nomégestrol (Lutényl et génériques) et acétate de chlormadinone (Lutéran et génériques). En raison du risque augmenté de méningiome en cas d’usage prolongé, ils ne sont plus utilisés que sur une période de quelques mois et avant une prise en charge chirurgicale.

Un SIU au lévonorgestrel 52 mg (Mirena) peut être inséré en cas de ménométrorragies (sauf en cas de fibrome de types 0 à 2, qui rendraient sa pose difficile, voire impossible).

Les analogues de la GnRH (Décapeptyl, Enantone, Gosereline, Gonapeptyl, pendant 3 mois au maximum) ont une AMM en préopératoire pour corriger l’anémie et réduire le volume des fibromes et/ou de l’utérus.

L’acide tranéxamique (Exacyl), antifibrinolytique capable de diminuer le volume des saignements, peut être proposé en cas de ménorragies (500 mg à 1 g, 2 à 3 x/j, durant 48-72 h).

L’acétate d’ulipristal (UPA), modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes, était autrefois utilisé dans la prise en charge préchirurgicale des fibromes mais il n’est plus commercialisé en raison de son hépatotoxicité.

Les AINS sont souvent utilisés mais leur efficacité n’a pas été prouvée.

Enfin, les antalgiques peuvent aider à diminuer les douleurs pelviennes.

En cas d’échec des traitements médicamenteux, l’hystérectomie est la technique pratiquée le plus souvent. On en distingue trois types :

• hystérectomie subtotale : ablation du corps de l’utérus (le col de l’utérus reste en place) ;
• totale : ablation complète de l’utérus ;
• totale avec salpingectomie (retrait des trompes) ou annexectomie (retrait des trompes et ovaires).

Plusieurs techniques opératoires sont possibles : par voie abdominale (laparotomie), cœlioscopique (moins invasive), ou vaginale.

En alternative, des solutions conservatrices existent.

La myomectomie consiste en l’ablation chirurgicale d’un ou plusieurs fibromes utérins tout en conservant l’utérus (par hystéroscopie, par laparotomie, incision vaginale postérieure et/ou antérieure). L’opération est parfois précédée d’un traitement médical ayant pour but de réduire le volume des fibromes.

L’embolisation des artères utérines (EAU) est un traitement mini-invasif réalisé par les radiologues interventionnels. L’intervention se déroule sous anesthésie locale et sédation consciente en salle interventionnelle adaptée. À partir d’une voie d’abord artérielle fémorale ou radiale, les artères utérines sont cathétérisées sélectivement sous repérage fluoroscopique pour permettre l’injection, en flux libre, de microparticules calibrées d’un diamètre supérieur à 500 µ.

L’endométrectomie (destruction d’endomètre) est pratiquée selon deux grandes techniques chirurgicales : résection endométriale hystéroscopique ou par rolle ou thermodestruction. En pratique, selon les dernières recommandations françaises, elle peut être proposée pour le traitement des ménorragies associées au fibrome, seule ou en association à la résection hystéroscopique de myomes sous-muqueux chez les femmes n’ayant plus de projet parental.

Enfin, une technique récente est en cours d’évaluation par la HAS : il s’agit des ultrasons focalisés de haute intensité (High Intensity Focused Ultrasound : HIFU) sous guidage échographique ou par IRM ; non invasive, cette méthode a l’avantage de pouvoir être réalisée en ambulatoire sous simple sédation.

Selon la HAS, les techniques conservatrices restent insuffisamment connues, conduisant au recours trop systématique à l’hystérectomie. Or, les données disponibles ne permettent pas de statuer sur la supériorité d’un traitement par rapport à un autre, que ce soit en termes d’efficacité ou de sécurité. Par conséquence, le choix du traitement doit être personnalisé, à partir de plusieurs critères, du recueil de l’avis des professionnels impliqués et des préférences des patientes.

Ainsi, la HAS recommande la mise en place d’une démarche de décision médicale partagée, comportant trois étapes essentielles :

• l’information préalable des patientes et la prise en compte de leurs souhaits ;
• la concertation pluriprofessionnelle pour établir les options de traitement adaptées aux situations individuelles ;
• la choix du traitement impliquant la préférence des patientes.

La comparaison des différents traitements est indiquée dans le tableau ci-contre.

• La majorité des fibromes sont asymptomatiques, ne requièrent pas de traitement mais une simple surveillance.
• Les approches non médicamenteuses – chirurgie (hystérectomie, myomectomie), traitement de la cavité utérine (endométrectomie), ou embolisation des artères utérines – ne sont envisagés habituellement qu’après échec du traitement médicamenteux. Les données disponibles ne permettent pas une hiérarchisation de ces traitements.
• Le choix du traitement s’effectue dans le cadre d’une décision médicale partagée tenant compte des préférences de la patiente.