Fièvre aiguë chez l’enfant et l’adulte - Partie : Enfant

La fièvre aiguë de l’enfant est un symptôme très fréquent en pédiatrie et représente environ 20 % des motifs de consultation dans les services d’accueil d’urgence. Elle représente un challenge diagnostique et thérapeutique pour le pédiatre. En effet, les cause sont vastes. L’objectif premier du clinicien est de reconnaître les situations d’urgence. Les nourrissons de moins de 3 mois ont une prise en charge spécifique, à connaître. Pour les enfants de plus de 3 mois, la prise en charge sera fonction de la clinique et du terrain.

L’hypothalamus est le centre de contrôle de l’homéothermie (équilibre thermique du corps).
La température corporelle moyenne est de 37 °C et résulte d’un équilibre entre thermogenèse et thermolyse. La fièvre est la conséquence des signaux envoyés à l’hypothalamus. En effet, les agressions externes telles que les bactéries ou virus entraînent une production de cytokines : tumor necrosis factor (TNF), inter­leukine (IL) 1, IL2… responsables d’influx nerveux visant à augmenter la température centrale. Il en résulte une vasoconstriction permettant de diminuer la thermolyse et des frissons pour augmenter la thermogenèse. Il s’agit le plus souvent d’une réaction adaptée de l’organisme à une situation pathologique. Fièvre et frissons sont le début du signal d’intrusion et de défense contre les micro-organismes.

La fièvre est un symptôme très fréquent chez l’enfant. Elle est souvent suspectée par les parents à la palpation du front, mais chiffrer la température s’avère indispensable. Le diagnostic de fièvre est consensuel. La méthode de référence (Haute Autorité de santé [HAS]) pour mesurer la température corporelle est le thermomètre électronique flexible par voie rectale. Cette méthode est à la portée de tous. Toutefois, il est important de noter qu’une mesure quotidienne de la température rectale n’est pas recommandée (risque de microtraumatisme de la muqueuse rectale). En pratique, il existe également les thermomètres électroniques par voie buccale ou axillaire (qui présentent l’inconvénient d’un temps de prise plus long et d’une sous-estimation de la température centrale ; il faut rajouter 0,5 °C) ou le thermomètre à infrarouge par voie auriculaire (à partir de 2 ans) dont le temps de prise est très rapide et fiable.
La fièvre est définie par une élévation de la température centrale au-dessus de 38 °C en l’absence d’activité physique intense, chez un enfant normalement couvert, dans une température ambiante tempérée (HAS). En pratique, chez les nourrissons de plus de 3 mois, il est recommandé de consulter pour des températures supérieures à 38,5 °C. La fièvre dite aiguë dure moins de 5 jours chez le nourrisson et moins d’une semaine chez l’enfant plus âgé. Au-delà, on parle de fièvre prolongée.

Il existe des variations physiologiques de température. Elle est plus basse le matin au réveil (36-36,5 °C) et plus haute le soir (37-37,5 °C). Le nourrisson trop couvert peut mimer une fièvre, il est conseillé de le découvrir et de recontrôler la température. L’effort physique entraîne une dysrégulation en faveur de la thermogenèse.

La démarche diagnostique repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen clinique, qui doivent être minutieux.
Les examens paracliniques viennent en complément étayer les hypothèses diagnostiques.

Il ne doit jamais être négligé. L’interrogatoire est source d’information pour le clinicien qui s’y attarde. Les parents ou les patients ne donnent pas spontanément les informations, il est nécessaire d’aller les chercher. Le carnet de santé est pour cela un outil d’aide indispensable. Il doit renseigner les éléments récapitulés dans le tableau 1.

Un enfant est examiné une fois déshabillé.
Chaque organe et chaque partie du corps doivent être examinés avec minutie.
L’examen clinique va toujours du général au particulier, rien ne doit être négligé.
On commencera par évaluer en priorité l’état général et l’état hémodynamique. Les constantes doivent être systématiquement notées : poids, température, fréquence cardiaque, tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation.
La recherche de trouble hémodynamique se divise en deux catégories distinctes :

• troubles hémodynamiques centraux : tachycardie, hypotension, trouble neurologique, présence des pouls brachial et fémoral ;
• troubles hémodynamiques périphériques : marbrures, chaleur cutanée, temps de recoloration > 3 secondes, présence des pouls pédieux.

À noter que la fréquence cardiaque s’interprète en fonction de l’âge et de la température corporelle (tableau 2).
Une fois ces deux points évalués, l’enquête clinique s’attardera sur chaque organe à la recherche du point d’appel infectieux et des critères de gravité liés à l’étiologie :

• infection pulmonaire et signe de détresse respiratoire. La fréquence respiratoire s’interprète également en fonction de l’âge de l’enfant (tableau 3). Il est important de noter qu’en cas de fièvre l’enfant peut présenter une tachypnée ;

• infection oto-rhino-laryngée : douleur, dysphagie, otalgie, otorrhée ;
• infection abdominale : vomissements, diarrhées, douleur, défense, voire contracture ;
• les aires ganglionnaires doivent être systématiquement palpées ;
• infection à point de départ cutanée : érythème, purpura… ;
• infection neurologique : trouble de la vigilance, hypotonie, somnolence, geignement, bombement de la fontanelle, irritabilité, raideur de nuque, déficit focalisé… ;
• infection ostéo-articulaire : boiterie, douleur à la palpation osseuse, épanchement…

Les examens complémentaires ne sont pas systématiques. En pédiatrie, la principale cause d’infection étant virale, les examens paracliniques ont peu souvent leur place. Leurs prescriptions doivent être justifiées par la présence de critère(s) de gravité : trouble hémodynamique, sévérité liée à l’étiologie ou au terrain ou à une fièvre mal tolérée et ou prolongée.
C’est l’examen clinique qui devra orienter les examens complé­mentaires. Les examens ont pour objectif de préciser l’étiologie, permettre une surveillance des paramètres biologiques et guider la prise en charge thérapeutique (tableau 4).

La fièvre est un motif très fréquent de consultation (20 % des consultations aux urgences) et d’inquiétude pour les parents. Face à un enfant qui présente de la fièvre, il faudra toujours s’astreindre à répondre à 3 questions :
– existe-t-il des troubles hémodynamiques ?
– l’orientation tend-elle vers une étiologie sévère ?
– existe-t-il un terrain à risque ?

Il n’existe pas de corrélation entre l’importance de la fièvre et la gravité de l’infection. Les critères de gravité sont fonction de l’état hémodynamique, de l’étiologie et du terrain (tableau 5). Toutefois, il existe de nombreuses situations qui nécessiteront une consultation aux urgences. Nous essayerons de décrire les situations les plus fréquemment rencontrées et la conduite à tenir.

Sepsis sévère

Il faudra s’astreindre systématiquement à le rechercher. C’est une réponse inappropriée à une infection. Le sepsis se présente sous forme de fièvre élevée, de frissons et de trouble hémodynamique : extrémités froides, marbrures, temps de recoloration cutanée (TRC) > 3 secondes, tachycardie, hypotension artérielle (rare et très tardif chez l’enfant). Il nécessite la pose d’une voie d’abord vasculaire rapide (voie veineuse périphérique ou voie intra-osseuse) et un remplissage vasculaire en urgence. Ce qui correspond en pédiatrie à 20 mL/kg de sérum physiologique, en 20 minutes (maximum 500 mL).
Le choc septique est un sepsis grave associé à une défaillance cardiovasculaire persistante malgré un remplissage vasculaire, et/ou le besoin de drogues vaso-actives et/ou de deux signes d’hypoperfusion parmi les suivants : acidose métabolique, diurèse < 0,5 mL/kg/h, différence température centrale/température cutanée > 3 degrés. Il nécessite une prise en charge réanimatoire urgente.

Purpura fulminans (PF)

Le purpura fulminans désigne un état de choc septique associé à une infection à Neisseria meningitidis, moins souvent à Strepto­coccus pneumoniae ou Staphylococcus aureus. C’est une urgence vitale. En effet, bien qu’en baisse, la mortalité du purpura fulminans est estimée entre 20 et 25 %. La lésion élémentaire, le purpura, est une lésion de couleur rouge à pourpre, ne s’effaçant pas à la vitropression. Le purpura fulminans est un purpura fébrile présentant un caractère rapidement extensif avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 millimètres.
Il est possible qu’au stade initial il n’existe pas de troubles hémo­dynamiques ou ils sont discrets et bien tolérés, mais le purpura fulminans est généralement associé à un état septique évoluant vers un trouble hémodynamique (v. tableau 5 pour les troubles hémodynamiques). Il nécessite une prise en charge en urgence avec une voie veineuse, un remplissage vasculaire de 20 mL/kg en 20 minutes (en cas de trouble hémodynamique) et une dose de ceftriaxone par voie intraveineuse ou intramusculaire de 50 à 100 mg/kg.
Les diagnostics différentiels sont nombreux, mais en présence d’un purpura fébrile le diagnostic de purpura fulminans avec méningococcie doit être éliminé en priorité.

Syndrome de choc toxinique

Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes sécrètent de nombreuses toxines pouvant être responsables d’infection sévère et de choc toxinique.
Ce syndrome associe : rash cutané suivi de desquamation, fièvre, trouble digestifs, troubles hémodynamiques et défaillances d’organes. Sa prise en charge nécessite un remplissage vasculaire et une antibiothérapie adaptée.

En pratique, les complications liées à la fièvre sont rares et l’obtention de l’apyrexie à tout prix n’est pas justifiée. Toutefois la fièvre peut être à l’origine de situation nécessitant une consultation aux urgences.

Fièvre mal tolérée

Sont alors décrits des frissons, une cyanose péri-buccale, un état de léthargie, des marbrures, un malaise lors des poussées de fièvre. Cette description clinique nécessite un bilan sanguin : numération formule sanguine (NFS), protéine C créative (CRP), procalcitonine (PCT), hémocultures, bandelette urinaire (BU) +/- radiographie de thorax, afin d’éliminer une étiologie bactérienne. Si l’état de l’enfant au moment de l’examen clinique et le bilan biologique sont rassurants, il n’y a pas d’indication systématique à l’hospitaliser. Le diagnostic et le traitement antipyrétique devront bien être expliqués. Ainsi que les consignes de surveillance et de nouvelle consultation.

Crise convulsive hyperthermique

Chez les enfants âgés de 9 mois à 5 ans, il peut se manifester une crise convulsive hyperthermique au moment d’une poussée de fièvre. Cela représente entre 2 et 7 % des enfants de cette tranche d’âge. La crise convulsive hyperthermique simple est la forme la plus fréquente, répondant à tous les critères suivants : de durée brève (1-5 min), tonique ou tonico-clonique, bilatérale et symétrique, sans déficit neurologique, suivie d’une phase post­critique brève. Elle ne représente pas un critère de gravité en soi, mais un médecin doit examiner l’enfant au décours, afin d’éliminer un diagnostic différentiel, notamment une méningite ou méningo-­encéphalite. L’examen clinique s’attardera sur l’examen neurologique et la recherche d’un foyer infectieux. Si la crise convulsive hyperthermique est simple et l’examen clinique rassurant, il n’y pas lieu de réaliser un bilan sanguin ou d’hospitaliser l’enfant. S’il existe un foyer infectieux bactérien, une antibiothérapie adaptée permettra l’obtention de l’apyrexie. Il n’existe pas de séquelle de crise convulsive hyperthermique simple, cependant l’enfant présentera un risque de récurrence entre 25 et 50 %. Il est donc indispensable d’informer les parents et de les éduquer en cas de récidive de crise. En pratique, aucun traitement antipyrétique n’a démontré son efficacité dans la prévention des récidives de crises. En cas de récidive, un traitement anticonvulsivant sera administré si celle-ci dure plus de 5 minutes. Il existe 2 médicaments : diazépam (Valium) 0,5 mg/kg par voie intrarectale ou midazolam solution buccale en seringue préremplie (Buccolam), dont la posologie est fonction du poids, par voie intrajugale.

Fièvre prolongée (plus de 5 jours)

En cas de fièvre persistante, depuis plus de 5 jours, il faut examiner l’enfant et éliminer en priorité une origine bactérienne ou la maladie de Kawasaki. Un bilan sanguin devra être pratiqué.

Infections bactériennes sévères

Pleuropneumopathie, méningite bactérienne, diarrhée invasive, infection ostéo-articulaire, dermohypodermites, ethmoïdite, angine phlegmoneuse, bactériémie occulte (bactériémie sans point d’appel infectieux) : toutes ces étiologies sont sévères. Il existe une urgence diagnostique et thérapeutique. Une infection bactérienne sévère nécessite fréquemment une hospitalisation d’au moins 48 heures, pour un traitement intraveineux initial.

Maladie de Kawasaki

Le critère diagnostique des formes typiques est une fièvre de durée supérieure ou égale à 5 jours (critère constant indispensable) et au moins 4 critères parmi 5 autres critères majeurs :

• conjonctivite bilatérale, non exsudative et indolore ;
• atteinte buccopharyngée : chéilite, stomatite, pharyngite ;
• éruption cutanée variable : maculopapuleuse, atteinte du siège avec desquamation dès J5 ;
• atteinte des extrémités : érythème des paumes et plantes, œdème, desquamation tardive après J10 ;
• adénopathies cervicales supérieures ou égales à 1,5 cm.

Le diagnostic de la maladie de Kawasaki est un challenge diagnostique et thérapeutique. Une prise en charge rapide par des immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse et l’aspirine à dose anti-inflammatoire permet dans une grande partie des cas de contrôler le syndrome inflammatoire et de prévenir les complications cardiaques, qui signent le pronostic de la maladie. À court terme : myocardite, péricardite et à long terme les anévrismes coronariens.

Âge

Une fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois nécessite une consultation aux urgences. C’est une infection néonatale bactérienne jusqu’à preuve du contraire. Les deux principaux germes incriminés sont le streptocoque du groupe B et l’Escherichia coli. Il est nécessaire de réaliser un bilan sanguin qui comprend : NFS, CRP, PCT, hémoculture, ponction lombaire, examen cytobactériologique des urines (ECBU), ± radiographie de thorax. Chez le nourrisson de 6 semaines à 3 mois, il reste nécessaire de réaliser les examens complémentaires. La ponction lombaire (notamment après 6 semaines) est réalisée au cas par cas, en fonction de l’examen clinique de l’enfant.

Immunodépression

Tout enfant immunodéprimé qui présente une fièvre nécessite une consultation aux urgences afin de réaliser un bilan sanguin. Il ne faut jamais négliger une fièvre dans ce contexte (déficit immunitaire, traitement immunosuppresseur, drépanocytose majeure, chimiothérapie, asplénie…).

Insuffisance surrénale

Les fièvres chez les enfants présentant une insuffisance surrénale d’origine centrale ou périphérique sont à risque de décompensation aiguë. Il est nécessaire de les examiner et d’adapter leur traitement de fond.

Les situations imposant l’hospitalisation sont souvent proches des situations d’urgence. Une fois l’enfant examiné et le diagnostic établi, se posera la question du retour au domicile ou d’une prise en charge hospitalière. Cette décision devra être prise au cas par cas, mais il existe des situations où il est nécessaire d’hospitaliser l’enfant.
Chez le nourrisson de moins de 3 mois fébrile, une fois le bilan sanguin réalisé, le praticien devra poser l’indication ou non de débuter une antibiothérapie. Dans les deux cas, une surveillance hospitalière est nécessaire, au moins jusqu’à l’obtention des résultats des différentes mises en culture des examens réalisés : ECBU, ponction lombaire, hémoculture…. Le jeune âge, le risque d’une infection bactérienne et d’une mauvaise tolérance à la fièvre justifient une surveillance hospitalière systématique.
Les étiologies bactériennes sévères citées plus haut nécessitent une antibiothérapie intraveineuse. Cette antibiothérapie devra alors être mise en route en milieu hospitalier.
Une fièvre chez l’immunodéprimé même bien tolérée nécessite dans la majorité des cas une surveillance hospitalière, au moins le temps d’éliminer une origine bactérienne, et le retour à l’apyrexie.
Certaines conditions sociales défavorables peuvent justifier une surveillance hospitalière.
Dans un contexte de vomissements, même en l’absence de signe de gravité, mais avec impossibilité de prendre les antibiotiques per os, il devient nécessaire d’hospitaliser l’enfant et de débuter une antibiothérapie par voie veineuse.
Ces deux dernières situations restent tout de même exceptionnelles.
En l’absence de critère d’hospitalisation, il est alors essentiel d’expliquer à la famille le diagnostic, les consignes de surveillance et de nouvelle consultation. Tout devra être noté dans le carnet de santé. Le praticien devra s’assurer de la bonne compréhension de l’entourage. Une réévaluation dans les 48 heures en cas de fièvre persistante est recommandée.

La fièvre peut rendre grognon et inconfortable. Ces symptômes peuvent être pris en charge. Les traitements antipyrétiques permettent d’améliorer le confort de l’enfant.

Il existe tout d’abord des mesures physiques à privilégier. Découvrir l’enfant, l’hydrater régulièrement, aérer la pièce et éteindre le chauffage. Il faut, en revanche, éviter les bains froids pouvant être responsables de malaise.
Les traitements médicamenteux doivent être utilisés avec parcimonie, en association aux mesures physiques. Ils ont pour objectif de soulager l’inconfort de l’enfant. L’apyrexie n’est pas un objectif en soi, et ne doit pas être systématiquement recherchée si la fièvre est bien tolérée.
Il existe deux types d’antipyrétiques, utilisés très fréquemment en pédiatrie.

Paracétamol

La posologie est de 15 mg/kg/6 h, soit 60 mg/kg/j en 4 ou 6 prises. Il existe 2 présentations chez le nourrisson : en sirop, très simple d’utilisation (la pipette est en dose/kg), et sous forme de suppositoire, pour les enfants réfractaires aux traitements oraux ou en cas de vomissements. La posologie est discutée, certains auteurs conseillent de la doubler en intrarectal du fait d’une mauvaise absorption. La posologie intraveineuse est de 7,5 mg/kg/6 h chez les nourrissons de moins de 10 kg et 15 mg/kg/6 h au-delà.
Le principal effet indésirable est la toxicité hépatique en cas de surdosage. La dose hépatotoxique étant de plus de 150 mg/kg chez l’enfant.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

L’ibuprofène chez le nourrisson de plus de 3 mois et le kétoprofène chez le plus de 6 mois. La posologie est de 20 à 30 mg/kg/j en 3 ou 4 prises sans dépasser 30 mg/kg/j ou 1 200 mg /j.
Les formes pédiatriques se présentent sous forme de solution buvable avec une pipette en dose/kg. Advilmed sirop, 7,5 mg/kg/dose, peut être donné 4 fois par jour, Nurofenpro sirop, 10 mg/kg/dose, est à donner 3 fois par jour.
Les principaux effets indésirables sont les atteintes digestives et rénales.
Les AINS ne doivent pas se donner en automédication. Ils sont prescrits par le médecin, après un examen minutieux, qui aura éliminé une origine bactérienne à la fièvre. Ils sont contre-indiqués en cas de varicelle.
En pratique, il est recommandé de prescrire une monothérapie pendant 24 heures. En cas d’inconfort persistant ou de fièvre mal tolérée, malgré un traitement bien conduit et après une ré­évaluation médicale, peut se discuter un changement d’antipyrétique ou une association thérapeutique.
Il n’est pas recommandé de prescrire de l’aspirine en cas de fièvre à cause du risque grave de syndrome de Reye.
Il est essentiel d’expliquer systématiquement la prescription aux parents, une mauvaise compréhension est toujours risque d’erreur. •