Fluoroquinolones : des indications restreintes (alerte ANSM)

En 2018-2019, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a réévalué le rapport bénéfices-risques des fluoroquinolones, en raison de la gravité de certains de leurs effets secondaires, de leur caractère durable, invalidant et potentiellement irréversible (notamment : atteintes du système nerveux central, troubles neuropsychiatriques et musculosquelettiques). Depuis, le suivi rapproché de leur profil de sécurité a aussi permis d’analyser, entre 2018 et 2020, des effets indésirables cardiaques très rares mais graves (anévrisme et dissection aortique, régurgitation/insuffisance des valves cardiaques).

Cette réévaluation a conduit à restreindre les indications thérapeutiques de ces antibiotiques et à actualiser leur profil de sécurité d’emploi. Les AMM ont donc été modifiées. Cependant, une étude menée au niveau européen a mis en évidence la persistance importante d’utilisations non conformes à ces nouvelles indications. L’ANSM a récemment publié un dossier pour faire le point sur ces questions.

Les fluoroquinolones sont une classe d’antibiotiques utilisés pour traiter des infections bactériennes graves, pouvant, pour certaines d’entre elles, engager le pronostic vital. Les principales indications concernent les infections urinaires, les infections ostéo-articulaires sur documentation, les infections respiratoires basses.

Si leurs atouts sont nombreux (excellente biodisponibilité, bonne diffusion, demi-vie permettant 1 à 2 prises/jour, activité sur la plupart des bactéries sauvages pathogènes chez l’homme), la sélection de résistance est particulièrement rapide dans cette classe : leur prescription doit donc être limitée aux situations où il n’existe pas d’alternative satisfaisante.

Enfin, elles ne doivent être prescrites qu’après avoir soigneusement évalué leurs bénéfices au regard des risques d’effets indésirables attendus (v. plus bas). Les spécialités à base de fluoroquinolones autorisées en France sont listées dans l’encadré 1 ci-dessous.

Ainsi, les fluoroquinolones ne peuvent être prescrites que pour des infections sévères, et après avoir expliqué au patient la conduite à tenir en urgence en cas d’effets indésirables graves (v. encadré 2 ci-dessus). 

Elles ne doivent PAS être prescrites dans les cas suivants :

• traitement des infections non sévères ou spontanément résolutives ;
• traitement des infections de sévérité légère à modérée (notamment cystite non compliquée, exacerbation aiguë de la bronchite chronique et de la BPCO, rhino-sinusite bactérienne aiguë et otite moyenne aiguë), à moins que les autres antibiotiques habituellement recommandés pour ces infections soient jugés inappropriés ;
• prévention de la diarrhée du voyageur ou des infections récidivantes des voies urinaires basses ;
• traitement des infections non bactériennes, comme la prostatite (chronique) non bactérienne ;
• patients ayant déjà eu des effets indésirables graves avec un antibiotique de la famille des quinolones/fluoroquinolones.

Ces restrictions, en vigueur depuis 2019, résultent de la réévaluation des effets indésirables potentiellement graves des fluoroquinolones, menée au niveau européen. Toutefois, elles ne doivent pas faire renoncer à leur utilisation dans les situations où ces molécules ont un intérêt et où leur non-utilisation pourrait conduire à une perte de chance pour le patient.

Les autres recommandations thérapeutiques habituelles concernant le bon usage des antibiotiques restent bien entendu valables (choix de la pharmacocinétique la plus adaptée au site d’infection, respect de la posologie et durée recommandées, etc.) ; pour cette classe en particulier, il est important de prendre en compte les éventuelles prises antérieures (ne pas prescrire des fluoroquinolones de façon répétée chez un même patient ; tenir compte d’une prescription dans les 6 mois précédents, quelle qu’en soit l’indication) et respecter des indications restreintes.

En pédiatrie, leur utilisation doit être limitée à des infections le plus souvent documentées sur le plan bactériologique et après avis d’un infectiologue pédiatre.

L’utilisation des fluoroquinolones peut être associée à l’apparition d’effets indésirables parfois graves et invalidants. Ces effets indésirables recouvrent :

• des atteinte du système nerveux (neuropathies périphériques) ;
• des troubles neuropsychiatriques ;
• des affections du système musculosquelettique (douleurs et gonflements au niveau des articulations, inflammation voire rupture des tendons, douleurs et/ou faiblesse au niveau des muscles) ;
• des troubles cardiaques et cardiovasculaires (anévrisme et dissection aortique, régurgitation/insuffisance des valves cardiaques) ;
• une photosensibilisation.

Avant de débuter un traitement par fluoroquinolones, les patients doivent en être informés, connaître les symptômes alarmants (v. encadré 2 ci-dessous) et consulter rapidement en cas d’apparition de ces signes. En particulier, des douleurs abdominales, thoraciques ou dorsales soudaines et intenses imposent de contacter le 15 ou de se rendre immédiatement à l’hôpital. 

Le délai d’apparition des effets indésirables et leur durée dépendent du type d’effets et du patient lui-même. Ils peuvent se manifester dès les premières 48 heures du traitement et jusqu’à plusieurs mois après l’arrêt.

Leur durée est également très variable d’un patient à l’autre. Ils peuvent persister après l’arrêt du traitement, mais la majorité des effets secondaires est réversible à l’arrêt.