Fréquentes, les fractures du rocher siégeant à la base du crâne sont volontiers secondaires à un traumatisme crânien (4 à 30 % des traumas). Parmi elles, 18 à 40 % concernent l’os temporal.1 Leur sévérité est liée aux lésions des éléments contenus dans l’os temporal et aux atteintes intracrâniennes souvent associées. Le pronostic initial est cérébral mais la prise en charge de la fracture ne doit pas être retardée.
Principales étiologies : accidents de la voie publique, de sport ou domestiques, de travail ou encore actes violents.1
Principales étiologies : accidents de la voie publique, de sport ou domestiques, de travail ou encore actes violents.1
Anatomie et classification
L’os temporal est divisé en 3 parties : pétreuse ou rocher, squameuse ou écaille et tympanique ou os tympanal.2 Le rocher est une pyramide triangulaire à base postérieure (mastoïde) et pointe antérieure (apex). Il constitue pour l’essentiel l’étage moyen de la base du crâne et pour une plus faible partie le bord antérieur de l’étage postérieur.
Cette structure complexe abrite :
– vestibule et cochlée ;
– nerf facial VII et le VII bis dans le conduit auditif interne (CAI) puis dans le canal facial, nerf cochléovestibulaire VIII dans le CAI, trijumeau et son ganglion de Gasser dans le cavum de Meckel, abducens VI au niveau de l’apex et nerfs mixtes IX, X, XI ;
– artère carotide interne à la partie antérieure, sinus sigmoïde (sinus veineux dural) dans la mastoïde, bulbe de la veine jugulaire interne en postérolatéral et artère méningée moyenne ;
– marteau, enclume et étrier.
La classification anatomopathologique différencie les fractures longitudinales, plus fréquentes (parallèles à l’axe de la pyramide pétreuse, secondaires à un choc latéral temporopariétal homolatéral), les transversales (perpendiculaires à l’axe du rocher, post-impact frontal ou occipital) et les mixtes (mélange des 2 types précédents ;figure ).1
Par ailleurs, on distingue les extralabyrinthiques des labyrinthiques (plus rares ; atteinte de la cochlée, du vestibule, de la fenêtre cochléaire ou vestibulaire).1
Cette structure complexe abrite :
– vestibule et cochlée ;
– nerf facial VII et le VII bis dans le conduit auditif interne (CAI) puis dans le canal facial, nerf cochléovestibulaire VIII dans le CAI, trijumeau et son ganglion de Gasser dans le cavum de Meckel, abducens VI au niveau de l’apex et nerfs mixtes IX, X, XI ;
– artère carotide interne à la partie antérieure, sinus sigmoïde (sinus veineux dural) dans la mastoïde, bulbe de la veine jugulaire interne en postérolatéral et artère méningée moyenne ;
– marteau, enclume et étrier.
La classification anatomopathologique différencie les fractures longitudinales, plus fréquentes (parallèles à l’axe de la pyramide pétreuse, secondaires à un choc latéral temporopariétal homolatéral), les transversales (perpendiculaires à l’axe du rocher, post-impact frontal ou occipital) et les mixtes (mélange des 2 types précédents ;
Par ailleurs, on distingue les extralabyrinthiques des labyrinthiques (plus rares ; atteinte de la cochlée, du vestibule, de la fenêtre cochléaire ou vestibulaire).1
Bilan clinique
L’examen ORL initial est souvent difficile chez un patient en réanimation. L’otoscopie recherche une otorragie sur plaie du conduit auditif externe (CAE) ou perforation tympanique, une otoliquorrhée (écoulement de liquide cérébrospinal via le CAE), une plaie du CAE, un hémotympan, une perforation tympanique. L’acoumétrie au diapason dépiste une éventuelle surdité.
Pour évaluer la fonction vestibulaire : déviation latérale des index à la manœuvre des bras tendus, signe de Romberg (le patient debout, yeux fermés, bras le long du corps a des mouvements d’instabilité puis chute du côté atteint) et test de Fukuda (déviation à la marche sur place les yeux fermés) ou déviation du tronc lors de la marche en étoile.
On traque un nystagmus aux lunettes de Frenzel ou en nystagmoscopie, spontané ou provoqué par la manœuvre du Head Shaking Test (le patient secoue doucement la tête, de droite à gauche, puis ferme les yeux pendant 10 secondes ; on lui demande ensuite d’ouvrir les yeux) qui permet de potentialiser un léger nystagmus d’origine vestibulaire ou au test vibratoire osseux (nystagmus induit par les vibrations appliquées à la mastoïde).
On recherche une paralysie faciale périphérique (PFP) immédiate ou retardée et on cote sa sévérité selon House et Brackman. Les autres paires crâniennes sont examinées.
La manœuvre de Dandy peut mettre en évidence une rhinoliquorrhée (écoulement nasal clair lorsque le patient a la tête penchée tête en bas).
Pour évaluer la fonction vestibulaire : déviation latérale des index à la manœuvre des bras tendus, signe de Romberg (le patient debout, yeux fermés, bras le long du corps a des mouvements d’instabilité puis chute du côté atteint) et test de Fukuda (déviation à la marche sur place les yeux fermés) ou déviation du tronc lors de la marche en étoile.
On traque un nystagmus aux lunettes de Frenzel ou en nystagmoscopie, spontané ou provoqué par la manœuvre du Head Shaking Test (le patient secoue doucement la tête, de droite à gauche, puis ferme les yeux pendant 10 secondes ; on lui demande ensuite d’ouvrir les yeux) qui permet de potentialiser un léger nystagmus d’origine vestibulaire ou au test vibratoire osseux (nystagmus induit par les vibrations appliquées à la mastoïde).
On recherche une paralysie faciale périphérique (PFP) immédiate ou retardée et on cote sa sévérité selon House et Brackman. Les autres paires crâniennes sont examinées.
La manœuvre de Dandy peut mettre en évidence une rhinoliquorrhée (écoulement nasal clair lorsque le patient a la tête penchée tête en bas).
Bilan paraclinique
La TDM des rochers en haute résolution sans injection de produit de contraste est l’examen de choix : localisation et type de fracture, structures anatomiques atteintes.
Une angio-TDM est réalisée en cas de fracture du canal carotidien ou de suspicion clinique d’atteinte de la carotide interne (épistaxis abondant).
L’IRM est faite dans un second temps chez un patient mobilisable si l’on suspecte une brèche ostéoméningée.
Audiométrie et vidéonystagmographie (à distance) sont possibles chez un patient coopérant.
Enfin, l’exploration électrophysiologique du nerf facial mesure l’évolution de la paralysie faciale et évalue sa sévérité.
Une angio-TDM est réalisée en cas de fracture du canal carotidien ou de suspicion clinique d’atteinte de la carotide interne (épistaxis abondant).
L’IRM est faite dans un second temps chez un patient mobilisable si l’on suspecte une brèche ostéoméningée.
Audiométrie et vidéonystagmographie (à distance) sont possibles chez un patient coopérant.
Enfin, l’exploration électrophysiologique du nerf facial mesure l’évolution de la paralysie faciale et évalue sa sévérité.
Atteintes neuroméningée
Une fuite de liquide cérébrospinal peut être due à une déchirure de la dure-mère lors du traumatisme crânien, à un spicule osseux embrochant cette méninge ou à une fracture labyrinthique faisant communiquer le CAI avec l’oreille moyenne.
La prise en charge est d’abord médicale : restriction hydrique, repos au lit strict, élévation de la tête de 30°, laxatif afin d’éviter les efforts à glotte fermée, vaccination antipneumoccocique en prévention d’une méningite. Si brèche ostéoméningée, sans signe de méningite, l’antibiothérapie préventive n’est pas recommandée.1,3
La fuite se tarit spontanément dans 95 à 100 % des cas. Si elle persiste après 10 à 15 jours, une fermeture chirurgicale est nécessaire.3
Les fractures translabyrinthiques à capsule otique ouverte requièrent quant à elles systématiquement une fermeture étanche chirurgicale en prévention d’une méningite.
La prise en charge est d’abord médicale : restriction hydrique, repos au lit strict, élévation de la tête de 30°, laxatif afin d’éviter les efforts à glotte fermée, vaccination antipneumoccocique en prévention d’une méningite. Si brèche ostéoméningée, sans signe de méningite, l’antibiothérapie préventive n’est pas recommandée.1,3
La fuite se tarit spontanément dans 95 à 100 % des cas. Si elle persiste après 10 à 15 jours, une fermeture chirurgicale est nécessaire.3
Les fractures translabyrinthiques à capsule otique ouverte requièrent quant à elles systématiquement une fermeture étanche chirurgicale en prévention d’une méningite.
Paralysie faciale périphérique
L’atteinte faciale peut être secondaire à une section complète ou partielle du nerf, une compression par esquille osseuse, une embarrure, un osselet luxé, un hématome ou œdème périnerveux, une traction, un hématome ou œdème intranerveux, une ischémie par spasme vasculaire.
Une paralysie faciale immédiate traduit une section nerveuse alors que retardée elle témoigne d’une souffrance secondaire à une compression dans un canal facial inextensible.
Dans tous les cas : corticothérapie à forte dose (méthylprednisone 1 à 2 mg/kg/j pendant 1 semaine), soins oculaires (larmes artificielles, pommade vitamine A, occlusion palpébrale nocturne ± tarsorraphie), rééducation orthophonique.1, 4
Le valaciclovir peut être envisagé dans les formes retardées dans la crainte d’une possible réactivation virale post-traumatique.1
En cas de paralysie faciale périphérique complète immédiate ou complète retardée, une exploration chirurgicale doit accompagner le traitement médical. En présence d’une section nerveuse complète, une anastomose facio-faciale (reconnecte le noyau facial aux branches périphériques) sans tension par suture simple est réalisée. Si tension, un déroutement du facial ou une greffe nerveuse autologue utilisant le nerf grand auriculaire ou nerf sural peut être proposé. Dans les autres cas : décompression du VII dans son canal.1, 4
L’intervention chirurgicale doit être la plus précoce possible mais est souvent retardée par les lésions intracrâniennes.
Une paralysie faciale immédiate traduit une section nerveuse alors que retardée elle témoigne d’une souffrance secondaire à une compression dans un canal facial inextensible.
Dans tous les cas : corticothérapie à forte dose (méthylprednisone 1 à 2 mg/kg/j pendant 1 semaine), soins oculaires (larmes artificielles, pommade vitamine A, occlusion palpébrale nocturne ± tarsorraphie), rééducation orthophonique.1, 4
Le valaciclovir peut être envisagé dans les formes retardées dans la crainte d’une possible réactivation virale post-traumatique.1
En cas de paralysie faciale périphérique complète immédiate ou complète retardée, une exploration chirurgicale doit accompagner le traitement médical. En présence d’une section nerveuse complète, une anastomose facio-faciale (reconnecte le noyau facial aux branches périphériques) sans tension par suture simple est réalisée. Si tension, un déroutement du facial ou une greffe nerveuse autologue utilisant le nerf grand auriculaire ou nerf sural peut être proposé. Dans les autres cas : décompression du VII dans son canal.1, 4
L’intervention chirurgicale doit être la plus précoce possible mais est souvent retardée par les lésions intracrâniennes.
Atteintes cochléovestibulaires
L’atteinte du labyrinthe peut être partielle ou complète, généralement immédiate et définitive et responsable d’une surdité neurosensorielle profonde (cophose) associée à des acouphènes et à un grand vertige rotatoire témoin d’une aréflexie vestibulaire.
On traite par de fortes doses de corticoïdes (méthylprednisone 1 à 2 mg/kg/j pendant 1 semaine), des antivertigineux (acétylleucine, Tanganil), des antinauséeux (métoclopramide, Primpéran), une rééducation vestibulaire. Les vertiges disparaissent progressivement par compensation centrale.1
S’ils persistent on doit évoquer une fistule périlymphatique secondaire à la rupture d’une fenêtre ovale ou ronde par déchirure de la membrane de cette dernière, fracture de la platine ou déchirure du ligament annulaire avec luxation de la platine.
Une surdité neurosensorielle légère ou modérée peut être appareillée.
Pour les cophoses unilatérales, une implantation en conduction osseuse vise une meilleure intelligibilité dans le bruit et une meilleure localisation sonore en rétablissant la stéréophonie.
En cas de surdité profonde bilatérale, des implants sont proposés.1
On traite par de fortes doses de corticoïdes (méthylprednisone 1 à 2 mg/kg/j pendant 1 semaine), des antivertigineux (acétylleucine, Tanganil), des antinauséeux (métoclopramide, Primpéran), une rééducation vestibulaire. Les vertiges disparaissent progressivement par compensation centrale.1
S’ils persistent on doit évoquer une fistule périlymphatique secondaire à la rupture d’une fenêtre ovale ou ronde par déchirure de la membrane de cette dernière, fracture de la platine ou déchirure du ligament annulaire avec luxation de la platine.
Une surdité neurosensorielle légère ou modérée peut être appareillée.
Pour les cophoses unilatérales, une implantation en conduction osseuse vise une meilleure intelligibilité dans le bruit et une meilleure localisation sonore en rétablissant la stéréophonie.
En cas de surdité profonde bilatérale, des implants sont proposés.1
Atteintes otologiques
L’hémotympan se résorbe en 3 semaines en moyenne. Une perforation tympanique se referme spontanément dans la plupart des cas. Myringoplastie si elle persiste à 3 mois du traumatisme.
Les plaies du CAE peuvent nécessiter un calibrage du conduit (pansement visant à assurer la perméabilité) afin d’éviter une sténose secondaire.
Une atteinte de la continuité de la chaîne ossiculaire est parfois difficile à diagnostiquer initialement avant la résorption de l’hémotympan. Elle est responsable d’une surdité de transmission persistante. Une ossiculoplastie peut être réalisée à 3 mois du traumatisme ou plus rapidement si une intervention autre est réalisée (décompression du nerf facial, fermeture de brèche ostéoméningée, fistule périlymphatique).1
Les plaies du CAE peuvent nécessiter un calibrage du conduit (pansement visant à assurer la perméabilité) afin d’éviter une sténose secondaire.
Une atteinte de la continuité de la chaîne ossiculaire est parfois difficile à diagnostiquer initialement avant la résorption de l’hémotympan. Elle est responsable d’une surdité de transmission persistante. Une ossiculoplastie peut être réalisée à 3 mois du traumatisme ou plus rapidement si une intervention autre est réalisée (décompression du nerf facial, fermeture de brèche ostéoméningée, fistule périlymphatique).1
Atteinte vasculaire
L’atteinte de la carotide interne, celle du sinus sigmoïde ou du bulbe de la veine jugulaire interne, rares, relèvent de la radiologie interventionnelle ou de la neuro- chirurgie.
Références
1. Montava M, Salburgo F, Jaloux L, Alshukry A, Varoquaux A, Lavieille JP. Fractures du rocher. EMC-Oto- rhino-laryngologie 2017;13:1-11 [Article 20-220-A-10].
2. Veillon F, Tomasinelli F, Williams M, Sick H, Moulin G, Mériot P. Anatomie de l’os temporal normal. EMC- Radiologie et imagerie médicale : musculosquelettique -neurologique-maxillofaciale 1994;7:1-0 [Article 30-825-A-10].
3. Reyt E, Righini C, Schmerber S, Karkas A. Rhinorrhées cérébrospinales. EMC-Oto-rhino-laryngologie 2011:1-17 [Article 20-365-A-10].
4. Darrouzet V, Duclos JY, Liguoro D, Truilhe Y, De Bonfils C, Bebear JP. Management of facial paralysis resulting from temporal bone fractures: Our experience in 115 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:77-84.
2. Veillon F, Tomasinelli F, Williams M, Sick H, Moulin G, Mériot P. Anatomie de l’os temporal normal. EMC- Radiologie et imagerie médicale : musculosquelettique -neurologique-maxillofaciale 1994;7:1-0 [Article 30-825-A-10].
3. Reyt E, Righini C, Schmerber S, Karkas A. Rhinorrhées cérébrospinales. EMC-Oto-rhino-laryngologie 2011:1-17 [Article 20-365-A-10].
4. Darrouzet V, Duclos JY, Liguoro D, Truilhe Y, De Bonfils C, Bebear JP. Management of facial paralysis resulting from temporal bone fractures: Our experience in 115 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:77-84.
Dans cet article
essentiel
Les fractures du rocher fréquentes sont associées à des traumatismes crâniens souvent sévères.
La prise en charge initiale des lésions intracrâniennes est neurochirurgicale.
Le bilan ORL initial doit être le plus précoce possible : examen clinique et TDM en haute résolution des rochers.