Promouvoir la santé dans les zones de grande vulnérabilité
Les fleuves de l’Oyapock et du Maroni déterminent les frontières de la France avec le Brésil et le Surinam. L’eau y est sombre. Les pirogues des Amérindiens, Noirs marrons*, gendarmes, migrants, écoliers et voisins brésiliens ou surinamais se croisent entre les « sauts » (rapides). Ces fleuves sont évidemment dits « non navigables » mais constituent les principaux axes de passage et de communication aux frontières.
La Guyane, petit bout de France et donc d’Europe, en Amérique du Sud, grande comme le Portugal, est recouverte par plus de 95 % de forêt tropicale (v. figure ). Cette région constitue une partie du plateau des Guyanes, entité géographique englobant l’État de l’Amapá au Brésil, la Guyane, le Surinam, le Guyana et une partie du Venezuela. Cette vaste région amazonienne partage des problématiques sanitaires communes pour des raisons environnementales mais aussi humaines.
La Guyane a fait l’objet de peuplement exogène depuis le XVIIe siècle afin d’asseoir une occupation géopolitique et une activité productive. Celles-ci se sont soldées par des échecs en termes d’accroissement de la population du fait notamment de l’inhospitalité environnementale du territoire.1 Ce n’est que depuis les années 1970 que la région devient attractive pour les immigrants avec trois grands mouvements migratoires venant d’Haïti (raisons politiques, économiques et environnementales), du Brésil (raison politique) et du Surinam (guerre civile 1986-1992 et difficultés économiques).2 Cette attractivité est avant tout d’ordre économique. Sur la frontière de l’Ouest guyanais, une étude a d’ailleurs montré qu’une minorité de migrants vient sur le territoire guyanais pour raisons de santé.3 En termes sanitaires, les caractéristiques inhérentes aux prévalences des pathologies dans le pays de départ, les conditions de parcours migratoire puis les politiques de santé et les conditions d’accueil vont influer sur l’état de santé des migrants.4 On parle ainsi de « biais du saumon » dans les études sur les migrants. Ce biais reflète le bon état général des personnes capables de s’engager dans un parcours migratoire et revenant dans leur pays d’origine malades du fait des facteurs de risque liés au trajet et à la vie précaire en exil.5
Dans les espaces frontaliers en Guyane, les migrations ont globalement deux types de structure :
– la première est une migration de transit d’un pays à un autre de migrants qui n’ont pas pour volonté de rester dans la zone frontalière mais qui peuvent y être contraints par la politique sécuritaire (barrages routiers, police au frontière) ;
– la seconde, que l’on appelle « migration pendulaire », est constituée d’habitants des bassins frontaliers, majoritairement autochtones (Noirs marrons ou Amérindiens principalement), qui habitent et utilisent le territoire de part et d’autre de la frontière. La frontière, en tant que limite entre les États, ne correspond donc pas forcément à la « psychogéographie » qu’ils ont de cet espace.
Les zones frontalières sont par ailleurs des zones de ravitaillement et de repos pour les orpailleurs illégaux mais aussi, sur le littoral, des zones de transit de stupéfiants. Elles constituent des zones de vulnérabilité sociale et sanitaire et représentent un réel challenge pour les institutions et les professionnels de santé.
La Guyane, petit bout de France et donc d’Europe, en Amérique du Sud, grande comme le Portugal, est recouverte par plus de 95 % de forêt tropicale (
La Guyane a fait l’objet de peuplement exogène depuis le XVIIe siècle afin d’asseoir une occupation géopolitique et une activité productive. Celles-ci se sont soldées par des échecs en termes d’accroissement de la population du fait notamment de l’inhospitalité environnementale du territoire.1 Ce n’est que depuis les années 1970 que la région devient attractive pour les immigrants avec trois grands mouvements migratoires venant d’Haïti (raisons politiques, économiques et environnementales), du Brésil (raison politique) et du Surinam (guerre civile 1986-1992 et difficultés économiques).2 Cette attractivité est avant tout d’ordre économique. Sur la frontière de l’Ouest guyanais, une étude a d’ailleurs montré qu’une minorité de migrants vient sur le territoire guyanais pour raisons de santé.3 En termes sanitaires, les caractéristiques inhérentes aux prévalences des pathologies dans le pays de départ, les conditions de parcours migratoire puis les politiques de santé et les conditions d’accueil vont influer sur l’état de santé des migrants.4 On parle ainsi de « biais du saumon » dans les études sur les migrants. Ce biais reflète le bon état général des personnes capables de s’engager dans un parcours migratoire et revenant dans leur pays d’origine malades du fait des facteurs de risque liés au trajet et à la vie précaire en exil.5
Dans les espaces frontaliers en Guyane, les migrations ont globalement deux types de structure :
– la première est une migration de transit d’un pays à un autre de migrants qui n’ont pas pour volonté de rester dans la zone frontalière mais qui peuvent y être contraints par la politique sécuritaire (barrages routiers, police au frontière) ;
– la seconde, que l’on appelle « migration pendulaire », est constituée d’habitants des bassins frontaliers, majoritairement autochtones (Noirs marrons ou Amérindiens principalement), qui habitent et utilisent le territoire de part et d’autre de la frontière. La frontière, en tant que limite entre les États, ne correspond donc pas forcément à la « psychogéographie » qu’ils ont de cet espace.
Les zones frontalières sont par ailleurs des zones de ravitaillement et de repos pour les orpailleurs illégaux mais aussi, sur le littoral, des zones de transit de stupéfiants. Elles constituent des zones de vulnérabilité sociale et sanitaire et représentent un réel challenge pour les institutions et les professionnels de santé.
Des maladies dans les valises
Le cas des migrants orpailleurs illégaux brésiliens illustre bien la problématique « d’import-export » des maladies en Guyane.
La majorité des orpailleurs illégaux en Guyane sont d’origine brésilienne et viennent principalement des États pauvres du Nordeste du Brésil.6, 7 Ils travaillent en Guyane sur des sites très isolés et dans des conditions précaires.8-10 En cas de besoins d’ordre sanitaire, ils vont se replier sur les frontières vers les centres délocalisés de prévention et de soins (CDPS) français ou vers les agents de santé surinamais et brésiliens (v. figure ). En conséquence, sur ces CDPS, la prévalence de la lèpre est la plus élevée en Guyane. Elle est, en effet, représentative d’une pathologie d’importation liée à la prise en charge des migrants brésiliens.11, 12 La maladie de Chagas est, elle aussi, une pathologie majoritairement diagnostiquée chez les migrants brésiliens.13
Les orpailleurs participent à l’exportation de cas de paludisme acquis en Guyane et diagnostiqués, pris en charge et signalés par les centres de soins frontaliers surinamais et brésiliens.14, 15 De fait, cette communauté participe activement à la dynamique de l’épidémie de paludisme en Guyane (v . encadré ) mais limite également les efforts de pré-élimination par les États frontaliers.14, 16 Diminuer le nombre de cas de paludisme chez les orpailleurs illégaux constitue donc un des points stratégiques clés pour limiter le nombre de cas dans la région amazonienne.6, 7, 14, 16
En ce qui concerne l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les migrants d’origine brésilienne se contaminent majoritairement sur le territoire guyanais, comme cela a été décrit précédemment chez les migrants en métropole.17 En plus de ce risque, ils sont dépistés significativement plus tard par rapport aux personnes vivant avec le VIH d’autres nationalités.17 Ils sont également plus souvent dépistés et suivis sur les territoires isolés.18 Les données d’épidémiologie moléculaire du VIH viennent également corroborer un historique de diffusion du virus majoritairement du sous-type B caribéen de la Guyane vers les États du Nordeste brésilien.20 En Guyane, enfin, les migrants vivant avec le VIH ont plus de risque de rupture de soins par rapport au reste de la population.19
La précarité des conditions de vie des migrants orpailleurs illégaux est telle que, récemment, une épidémie de béribéri a été décrite et des cas sont régulièrement signalés sur le Haut-Maroni (Maripasoula), alors même que cette pathologie avait été oubliée en Guyane depuis la fermeture du bagne.10 Enfin, cette communauté mobile et précaire, vivant en pleine forêt tropicale, fait redouter des épidémies de pathogènes émergents et rend leur prise en charge particulièrement complexe du fait de nombreuses comorbidités associées.9 Pour toutes ces raisons leur prise en charge sanitaire est éminemment prioritaire.
La majorité des orpailleurs illégaux en Guyane sont d’origine brésilienne et viennent principalement des États pauvres du Nordeste du Brésil.6, 7 Ils travaillent en Guyane sur des sites très isolés et dans des conditions précaires.8-10 En cas de besoins d’ordre sanitaire, ils vont se replier sur les frontières vers les centres délocalisés de prévention et de soins (CDPS) français ou vers les agents de santé surinamais et brésiliens (
Les orpailleurs participent à l’exportation de cas de paludisme acquis en Guyane et diagnostiqués, pris en charge et signalés par les centres de soins frontaliers surinamais et brésiliens.14, 15 De fait, cette communauté participe activement à la dynamique de l’épidémie de paludisme en Guyane (
En ce qui concerne l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les migrants d’origine brésilienne se contaminent majoritairement sur le territoire guyanais, comme cela a été décrit précédemment chez les migrants en métropole.17 En plus de ce risque, ils sont dépistés significativement plus tard par rapport aux personnes vivant avec le VIH d’autres nationalités.17 Ils sont également plus souvent dépistés et suivis sur les territoires isolés.18 Les données d’épidémiologie moléculaire du VIH viennent également corroborer un historique de diffusion du virus majoritairement du sous-type B caribéen de la Guyane vers les États du Nordeste brésilien.20 En Guyane, enfin, les migrants vivant avec le VIH ont plus de risque de rupture de soins par rapport au reste de la population.19
La précarité des conditions de vie des migrants orpailleurs illégaux est telle que, récemment, une épidémie de béribéri a été décrite et des cas sont régulièrement signalés sur le Haut-Maroni (Maripasoula), alors même que cette pathologie avait été oubliée en Guyane depuis la fermeture du bagne.10 Enfin, cette communauté mobile et précaire, vivant en pleine forêt tropicale, fait redouter des épidémies de pathogènes émergents et rend leur prise en charge particulièrement complexe du fait de nombreuses comorbidités associées.9 Pour toutes ces raisons leur prise en charge sanitaire est éminemment prioritaire.
Une frontière qui divise, source de problèmes sanitaires
Comme le rappelle, dans son dernier rapport, le Conseil national du sida et des hépatites virales, les mesures de contrôle d’identité peuvent constituer un obstacle à l’accès aux droits et aux soins en Guyane.21 Il existe, par exemple, deux barrages routiers de part et d’autre du territoire qui instituent des contrôles d’identité systématiques. Ces contrôles limitent l’accès aux structures hospitalières des migrants venant des deux zones frontalières. Par ailleurs, les procédures d’accès aux droits sont parfois inadaptées aux spécificités du territoire (demande de certificats d’hébergement pour des personnes mobiles ou habitant en habitat précaire/spontané, impossibilité par absence de transport ou barrage routier d’accéder aux guichets préfectoraux, difficultés/refus d’obtention de carte de séjour pour raison de soins…).21 En parallèle de l’accès aux droits, la question du renoncement aux soins apparaît en Guyane d’autant plus importante que la migration sur le territoire est récente.22 Dans une étude publiée en 2016, réalisée chez les précaires, ce renoncement a été noté comme associé à la peur de demander des soins et à un antécédent de refus de la part d’un soignant guyanais.22 Ces résultats mettent en relief l’importance d’un accueil bienveillant et adapté auprès des migrants afin d’éviter des prises en charge tardives et/ou des perdus de vue. Il a été montré également, en Guyane, une disparité importante dans l’accès aux soins en fonction du statut de migration, le statut de migrant en situation irrégulière étant un indicateur péjoratif de santé.23
En Guyane, l’isolement géographique et l’importance des déserts médicaux majorent les difficultés d’accès aux soins.24 En pratique, pour les migrants, les parcours de soins se construisent dans le cadre d’arbitrages complexes : laisser un enfant à charge à quelqu’un, trouver un piroguier pour aller au dispensaire, trouver l’argent pour l’essence, trouver/payer un traducteur… Mais aussi de négociations d’itinéraires, de stratégies de contournement de la police ou de la gendarmerie afin d’éviter l’expulsion du territoire pour accéder aux structures de soins.
L’Organisation mondiale de la santé a rappelé en 2017 l’importance de la prise en charge sanitaire des migrants et a établi un certain nombre de priorités comme promouvoir la protection juridique ou les partenariats coopératifs entre pays.25 Cependant, il existe souvent des décalages entre les recommandations internationales ou nationales et l’application sur le terrain des stratégies de santé publique.26 La complexité locale nécessite souvent des ajustements, d’où l’importance des initiatives adaptées à micro-échelle.26
En Guyane, l’isolement géographique et l’importance des déserts médicaux majorent les difficultés d’accès aux soins.24 En pratique, pour les migrants, les parcours de soins se construisent dans le cadre d’arbitrages complexes : laisser un enfant à charge à quelqu’un, trouver un piroguier pour aller au dispensaire, trouver l’argent pour l’essence, trouver/payer un traducteur… Mais aussi de négociations d’itinéraires, de stratégies de contournement de la police ou de la gendarmerie afin d’éviter l’expulsion du territoire pour accéder aux structures de soins.
L’Organisation mondiale de la santé a rappelé en 2017 l’importance de la prise en charge sanitaire des migrants et a établi un certain nombre de priorités comme promouvoir la protection juridique ou les partenariats coopératifs entre pays.25 Cependant, il existe souvent des décalages entre les recommandations internationales ou nationales et l’application sur le terrain des stratégies de santé publique.26 La complexité locale nécessite souvent des ajustements, d’où l’importance des initiatives adaptées à micro-échelle.26
Une frontière qui relie, outil d’action innovant en santé publique
En Guyane, des programmes en santé communautaire originaux ont vu le jour, du fait des difficultés d’accès aux soins des populations migrantes et frontalières décrites ci-dessus mais aussi du fait de déterminants particulièrement péjoratifs en santé de ces populations (stigmatisation importante, comportements à risque…).27, 28 Sur le Maroni, le projet « Takari » de l’association AIDES, en lien avec l’équipe des CDPS, permet depuis plus de 2 ans un suivi optimisé des personnes vivant avec le VIH avec des médiateurs en santé issus des communautés (Noirs marrons, Brésiliens et Amérindiens) mais aussi la mise en place de la prophylaxie préexposition (PrEP) chez les travailleuses du sexe migrantes. Les équipes ont mis en place également des stratégies innovantes et adaptées aux territoires (dépistages sur le fleuve en pirogue, médiateurs au sein des structures de soin, groupes de pairs auprès des travailleur(se)s du sexe et travail transfrontalier de lutte contre la discrimination liée au VIH). Sur l’Oyapock, le projet binational franco-brésilien Oyapock Coopération Santé (OCS) propose une prise en charge globale en santé sexuelle avec trois axes :
– un premier volet biomédical inclut un dépistage du VIH par des tests rapides systématiques au CDPS, l’accès à la prophylaxie préexposition et au traitement post-exposition, des actions d’éducation thérapeutique, et un suivi médical transfrontalier ;
– le deuxième volet assure la formation et l’accompagnement des acteurs locaux ;
– et un dernier volet centré sur un lieu d’accueil côté Brésil propose hébergement, aide aux recours aux droits et information.29
Si l’infection par le VIH permet ces effets « brèches » et la mise en place de projets particulièrement innovants, le paludisme a été aussi à l’origine de plusieurs projets pilotes transfrontaliers au profit des migrants. Du fait de l’épidémie active chez les orpailleurs illégaux, le projet « Malakit » porté par le centre d’investigation clinique du centre hospitalier de Cayenne, fait le pari d’autonomiser les orpailleurs illégaux sur la prise en charge du paludisme en leur offrant des kits de dépistage par test rapide de diagnostic et autotraitement.16 Ces kits sont donnés gratuitement, après une formation réalisée par un médiateur sur les zones frontalières de replis au Surinam et au Brésil, auprès des orpailleurs illégaux travaillant en Guyane. L’auto-traitement utilisé dans ce projet est le Coartem (artéméther/luméfantrine) associé à une dose de primaquine à visée antigamétocytaire comme le recommande l’Organisation mondiale de la santé (OMS)30 et à du paracétamol comme antipyrétique.31 L’objectif global est de limiter le risque d’émergence de résistance en encadrant les automédications déjà existantes et de participer au contrôle de la maladie sur des sites inaccessibles aux soignants pour des raisons sécuritaires. Le projet de recherche « Elimalar/Palustop », porté par l’institut Pasteur de la Guyane en partenariat avec le centre hospitalier de Cayenne, vise également à mieux comprendre les déterminants du paludisme chez les populations autochtones frontalières en caractérisant par une approche transdisciplinaire les connaissances, attitudes et pratiques et les itinéraires thérapeutiques des patients vis-à-vis du paludisme de part et d’autre de la frontière.
Ces expériences permettent la formation de médiateurs communautaires en santé et de « pairs éducateurs ». Elles participent également à l’émergence d’un référentiel commun des pratiques en santé et des maladies entre les soignants et les bénéficiaires. Ces différents projets frontaliers partagent l’objectif de proposer et valider de nouvelles stratégies en santé adaptées au territoire et à ces populations précaires et mobiles.
– un premier volet biomédical inclut un dépistage du VIH par des tests rapides systématiques au CDPS, l’accès à la prophylaxie préexposition et au traitement post-exposition, des actions d’éducation thérapeutique, et un suivi médical transfrontalier ;
– le deuxième volet assure la formation et l’accompagnement des acteurs locaux ;
– et un dernier volet centré sur un lieu d’accueil côté Brésil propose hébergement, aide aux recours aux droits et information.29
Si l’infection par le VIH permet ces effets « brèches » et la mise en place de projets particulièrement innovants, le paludisme a été aussi à l’origine de plusieurs projets pilotes transfrontaliers au profit des migrants. Du fait de l’épidémie active chez les orpailleurs illégaux, le projet « Malakit » porté par le centre d’investigation clinique du centre hospitalier de Cayenne, fait le pari d’autonomiser les orpailleurs illégaux sur la prise en charge du paludisme en leur offrant des kits de dépistage par test rapide de diagnostic et autotraitement.16 Ces kits sont donnés gratuitement, après une formation réalisée par un médiateur sur les zones frontalières de replis au Surinam et au Brésil, auprès des orpailleurs illégaux travaillant en Guyane. L’auto-traitement utilisé dans ce projet est le Coartem (artéméther/luméfantrine) associé à une dose de primaquine à visée antigamétocytaire comme le recommande l’Organisation mondiale de la santé (OMS)30 et à du paracétamol comme antipyrétique.31 L’objectif global est de limiter le risque d’émergence de résistance en encadrant les automédications déjà existantes et de participer au contrôle de la maladie sur des sites inaccessibles aux soignants pour des raisons sécuritaires. Le projet de recherche « Elimalar/Palustop », porté par l’institut Pasteur de la Guyane en partenariat avec le centre hospitalier de Cayenne, vise également à mieux comprendre les déterminants du paludisme chez les populations autochtones frontalières en caractérisant par une approche transdisciplinaire les connaissances, attitudes et pratiques et les itinéraires thérapeutiques des patients vis-à-vis du paludisme de part et d’autre de la frontière.
Ces expériences permettent la formation de médiateurs communautaires en santé et de « pairs éducateurs ». Elles participent également à l’émergence d’un référentiel commun des pratiques en santé et des maladies entre les soignants et les bénéficiaires. Ces différents projets frontaliers partagent l’objectif de proposer et valider de nouvelles stratégies en santé adaptées au territoire et à ces populations précaires et mobiles.
DES LIEUX À INVESTIR
Les migrants transfrontaliers constituent des populations clés dans le cadre du contrôle des épidémies. Leur prise en charge doit s’adapter à leur parcours et à leur culture, afin de permettre un traitement et un suivi optimisés dans une approche globale. Les espaces frontaliers, dans ce qu’ils représentent comme espace de passage et de replis, peuvent aussi constituer des lieux privilégiés de promotion de la santé.
* Descendants des esclaves africains qui se sont enfuis des plantations avant l’abolition de l’esclavage.
Références
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Dans cet article
Résumé Frontières : problèmes ou ressources en santé pour les migrants ? Exemple de la Guyane
La santé des migrants représente un enjeu complexe en santé publique. En Guyane comme ailleurs, la globalisation, au travers des migrants notamment, a transformé les prises en charge sanitaires de pathologies qui étaient jusqu’alors géographiquement bien éloignées. Dans ce contexte, les frontières intéressent dorénavant l’ensemble du territoire et non plus seulement les périphéries. Ces frontières participent à l’aggravation des déterminants en santé des migrants du fait des parcours complexes et parfois risqués qu’elles engendrent. Les espaces transfrontaliers représentent également des zones de grande vulnérabilité. Cependant, ces espaces et parcours transfrontaliers peuvent aussi constituer des ressources en santé dans les interfaces originales qu’elles peuvent produire en termes de coopération promouvant des programmes partagés de dépistage et de suivi.