Gastro-entérite aiguë infectieuse
Signes :
– diarrhée : selles plus molles/liquides ou plus fréquentes (> 3 par 24 h) ;
– parfois accompagnée de fièvre ou vomissements ;
– durant en général moins de 7 jours, jamais plus de 2 semaines.
À ne pas évoquer en 1re intention en cas de diarrhée chronique ou vomissements isolés, fébriles ou non.
– diarrhée : selles plus molles/liquides ou plus fréquentes (> 3 par 24 h) ;
– parfois accompagnée de fièvre ou vomissements ;
– durant en général moins de 7 jours, jamais plus de 2 semaines.
À ne pas évoquer en 1re intention en cas de diarrhée chronique ou vomissements isolés, fébriles ou non.
Diarrhée liquidienne
Fréquente : 0,5 à 2 épisodes/an/enfant de moins de 3 ans en Europe, surtout durant l’hiver.
En cause :
– rotavirus le plus souvent (responsable de la plupart des hospitalisations) ;
– norovirus : émergent, surtout dans les pays où la vaccination à rotavirus est importante.
Risque de déshydratation +++ (fig. 1 et 2) :
– cernes, yeux creux, peau et muqueuses sèches, soif, pli cutané ; calculer la perte de poids ;
– si hypovolémie : tachycardie, oligurie, hypotension artérielle (très tardive et signe de gravité +++).
Pas d’examen complémentaire (parasitologie des selles si retour de pays tropical).
Pièges diagnostiques :
– appendicite : douleurs abdominales plutôt en fosse iliaque droite ;
– avant 3 mois, évoquer une allergie aux protéines de lait de vache : diarrhée sans fièvre avec ou sans vomissements ;
– pyélonéphrite aiguë, éliminée par une bandelette urinaire ;
– penser à un accès palustre si retour d’un pays tropical (même sans fièvre) : frottis et goutte épaisse en urgence.
Prise en charge :
– réhydratation orale par un soluté de réhydratation orale (SRO) acheté en pharmacie (l’enfant adapte lui-même la quantité absorbée à sa soif) ;
– nourrir normalement (4 heures de jeûne au maximum) mais éviter les aliments riches en fibres ;
– ne pas modifier le lait, sauf âge < 4 mois + forme sévère et déshydratation grave (1 mois d’hydrolysat de protéines de lait de vache) ;
– probiotiques (Lactobacillus rhamnosus GG et Saccharomyces boulardii, Ultra-Baby) : associés au SRO, diminuent la durée et l’intensité des symptômes ;
– racécadotril enfant (Tiorfan) : diminuerait le débit fécal ; lopéramide : contre-indiqué ;
– si prise orale impossible (vomissements avec intolérance alimentaire totale, fig. 3) ou déshydratation sévère avec troubles ioniques : réhydratation entérale par sonde naso-gastrique ou IV par soluté polyionique à l’hôpital.
En cause :
– rotavirus le plus souvent (responsable de la plupart des hospitalisations) ;
– norovirus : émergent, surtout dans les pays où la vaccination à rotavirus est importante.
Risque de déshydratation +++ (fig. 1 et 2) :
– cernes, yeux creux, peau et muqueuses sèches, soif, pli cutané ; calculer la perte de poids ;
– si hypovolémie : tachycardie, oligurie, hypotension artérielle (très tardive et signe de gravité +++).
Pas d’examen complémentaire (parasitologie des selles si retour de pays tropical).
Pièges diagnostiques :
– appendicite : douleurs abdominales plutôt en fosse iliaque droite ;
– avant 3 mois, évoquer une allergie aux protéines de lait de vache : diarrhée sans fièvre avec ou sans vomissements ;
– pyélonéphrite aiguë, éliminée par une bandelette urinaire ;
– penser à un accès palustre si retour d’un pays tropical (même sans fièvre) : frottis et goutte épaisse en urgence.
Prise en charge :
– réhydratation orale par un soluté de réhydratation orale (SRO) acheté en pharmacie (l’enfant adapte lui-même la quantité absorbée à sa soif) ;
– nourrir normalement (4 heures de jeûne au maximum) mais éviter les aliments riches en fibres ;
– ne pas modifier le lait, sauf âge < 4 mois + forme sévère et déshydratation grave (1 mois d’hydrolysat de protéines de lait de vache) ;
– probiotiques (Lactobacillus rhamnosus GG et Saccharomyces boulardii, Ultra-Baby) : associés au SRO, diminuent la durée et l’intensité des symptômes ;
– racécadotril enfant (Tiorfan) : diminuerait le débit fécal ; lopéramide : contre-indiqué ;
– si prise orale impossible (vomissements avec intolérance alimentaire totale, fig. 3) ou déshydratation sévère avec troubles ioniques : réhydratation entérale par sonde naso-gastrique ou IV par soluté polyionique à l’hôpital.
Diarrhée invasive glairo-sanglante
Surtout virale mais parfois bactérienne : Escherichia coli entéro-invasif, Campylobacter jejuni, salmonelles, shigelles, Yersinia enterocolitica.
Principale complication : dissémination septique surtout si immunodépression, drépanocytose, âge < 3 mois, pathologie digestive sous-jacente, mucoviscidose => consultation aux urgences pédiatriques pour surveillance et éventuellement antibiothérapie IV.
Coproculture, hémocultures chez un enfant très altéré ou de moins de 3 mois.
Prise en charge :
– réhydratation par SRO, à l’hôpital, pour surveillance si terrain fragile (surtout si fièvre associée) ou signes de gravité ;
– si suspicion de diarrhée invasive : azithromycine 12 mg/kg/j le 1er jour puis 6 mg/kg/j après coproculture pendant 3 jours.
Principale complication : dissémination septique surtout si immunodépression, drépanocytose, âge < 3 mois, pathologie digestive sous-jacente, mucoviscidose => consultation aux urgences pédiatriques pour surveillance et éventuellement antibiothérapie IV.
Coproculture, hémocultures chez un enfant très altéré ou de moins de 3 mois.
Prise en charge :
– réhydratation par SRO, à l’hôpital, pour surveillance si terrain fragile (surtout si fièvre associée) ou signes de gravité ;
– si suspicion de diarrhée invasive : azithromycine 12 mg/kg/j le 1er jour puis 6 mg/kg/j après coproculture pendant 3 jours.
Prévention :
Deux vaccins per os contre le rotavirus disponibles :
– Rotarix (2 doses) et RotaTeq (3 doses) (à initier dès 6 semaines ; pas au-delà de 8 mois) ;
– diminuent le nombre d’hospitalisations, de consultations, de gastro-entérites aiguës nosocomiales et l’incidence dans les tranches d’âge non ciblées par la vaccination ;
– effets indésirables : invagination intestinale aiguë possible dans les 7 jours suivant la vaccination (risque à expliquer aux parents) ; rares malaises lors de l’administration (à donner collé contre la joue) ;
– ni remboursés ni recommandés depuis 2015 en France. Largement utilisés dans le reste de l’Europe et en Amérique du Nord.
– Rotarix (2 doses) et RotaTeq (3 doses) (à initier dès 6 semaines ; pas au-delà de 8 mois) ;
– diminuent le nombre d’hospitalisations, de consultations, de gastro-entérites aiguës nosocomiales et l’incidence dans les tranches d’âge non ciblées par la vaccination ;
– effets indésirables : invagination intestinale aiguë possible dans les 7 jours suivant la vaccination (risque à expliquer aux parents) ; rares malaises lors de l’administration (à donner collé contre la joue) ;
– ni remboursés ni recommandés depuis 2015 en France. Largement utilisés dans le reste de l’Europe et en Amérique du Nord.
Vomissements isolés
Très fréquents.
Éléments importants : âge de l’enfant et couleur (alimentaires, sanglants, bilieux).
Analyser le contexte : aigus ou chroniques, troubles du transit associés, régime alimentaire, heure de survenue (matin/soirée).
Chez le nouveau-né, évoquer :
– volvulus du grêle sur mésentère commun : vomissements bilieux (+++) ; échographie urgente ;
– sténose du pylore entre 3 semaines et 3 mois : vomissements de lait immédiatement après les tétées/biberons, bébé souvent affamé et parfois déshydraté.
Causes chez le nourrisson (hors période néonatale) :
– infectieuses : digestives (gastro-entérite), ORL, pulmonaires, pyélonéphrites aiguës et méningites ;
– neurologiques : vomissements matinaux en jet, parfois associés à des signes d’hypertension intracrânienne (hématome sous-dural, tumeurs cérébrales...) ;
– chirurgicales : hernie inguinale étranglée, appendicite ;
– allergie aux protéines de lait de vache : isolés et persistants avec une cassure de la courbe de poids ;
– métaboliques : persistants, généralement associés à une cassure de la courbe de poids et à une perturbation du ionogramme sanguin ;
– endocriniennes : cétose de jeûne le plus souvent, nécessitant un resucrage progressif ; éliminer un diabète insulinodépendant ;
– psychologiques : diagnostic d’exclusion.
Examens complémentaires :
– ASP : uniquement si syndrome occlusif ;
– échographie abdominale : pour éliminer une cause chirurgicale ;
– bandelette urinaire au moindre doute ;
– tomodensitométrie cérébrale si signes neurologiques ou d’hypertension intracrânienne, suspicion de maltraitance ou symptomatologie traînante avec perte de poids.
Traitements :
– resucrer et réhydrater avec du SRO ;
– en cas de virose responsable de vomissements persistants et incoercibles, après avoir éliminé les diagnostics différentiels : ondansétron (Zophren, 2 mg/12 h chez l’enfant < 10 kg ; 4 mg/12 h au-delà de 10 kg, à partir de 1 mois), seul antiémétique ayant une AMM en pédiatrie.
Éléments importants : âge de l’enfant et couleur (alimentaires, sanglants, bilieux).
Analyser le contexte : aigus ou chroniques, troubles du transit associés, régime alimentaire, heure de survenue (matin/soirée).
Chez le nouveau-né, évoquer :
– volvulus du grêle sur mésentère commun : vomissements bilieux (+++) ; échographie urgente ;
– sténose du pylore entre 3 semaines et 3 mois : vomissements de lait immédiatement après les tétées/biberons, bébé souvent affamé et parfois déshydraté.
Causes chez le nourrisson (hors période néonatale) :
– infectieuses : digestives (gastro-entérite), ORL, pulmonaires, pyélonéphrites aiguës et méningites ;
– neurologiques : vomissements matinaux en jet, parfois associés à des signes d’hypertension intracrânienne (hématome sous-dural, tumeurs cérébrales...) ;
– chirurgicales : hernie inguinale étranglée, appendicite ;
– allergie aux protéines de lait de vache : isolés et persistants avec une cassure de la courbe de poids ;
– métaboliques : persistants, généralement associés à une cassure de la courbe de poids et à une perturbation du ionogramme sanguin ;
– endocriniennes : cétose de jeûne le plus souvent, nécessitant un resucrage progressif ; éliminer un diabète insulinodépendant ;
– psychologiques : diagnostic d’exclusion.
Examens complémentaires :
– ASP : uniquement si syndrome occlusif ;
– échographie abdominale : pour éliminer une cause chirurgicale ;
– bandelette urinaire au moindre doute ;
– tomodensitométrie cérébrale si signes neurologiques ou d’hypertension intracrânienne, suspicion de maltraitance ou symptomatologie traînante avec perte de poids.
Traitements :
– resucrer et réhydrater avec du SRO ;
– en cas de virose responsable de vomissements persistants et incoercibles, après avoir éliminé les diagnostics différentiels : ondansétron (Zophren, 2 mg/12 h chez l’enfant < 10 kg ; 4 mg/12 h au-delà de 10 kg, à partir de 1 mois), seul antiémétique ayant une AMM en pédiatrie.
