Gestion des risques en salle de naissance

La salle de naissance est un environnement complexe, pour plusieurs raisons. Tout d’abord, il ne s’agit pas de prendre en charge un mais deux (voire trois ou quatre) patients, puisqu’il s’agit d’une mère et de son ou ses enfants. De plus, le nombre de soignants intervenant en salle de naissance est multiple pour la mère (sage-femme, obstétricien, anesthésiste, parfois infirmières selon l’organisation des soins) et pour l’enfant (sage-femme, auxiliaire, infirmière, pédiatre). Ces multiples intervenants doivent communiquer et collaborer au mieux autour de leurs patients. De nombreux actes techniques y sont réalisés, chacun d’eux pouvant être source d’erreur, et donc de risque potentiel. Enfin, en salle de naissance coexistent des situations à haut risque obstétrical (naissance prématurée, grossesse multiple…) et des situations dites à faible risque obstétrical mais qui, à n’importe quel moment durant le travail, l’accouchement ou le post-partum, peuvent devenir hautement pathologiques, et ce de façon souvent imprévisible.
La gestion des risques, en général, doit suivre une ­approche pragmatique visant à :
– identifier les principaux risques, et les stratifier ;
– définir des stratégies pour réduire ces dangers, identifier les ressources nécessaires, mettre en place ces stratégies et évaluer les résultats.

Les risques en salle de naissance peuvent intéresser la mère lors du travail et de l’accouchement, du post-partum, le fœtus lors du travail et de l’accouchement et enfin le nouveau-né après la naissance.
Nous évoquerons ici uniquement les risques modérés à sévères pouvant être source de morbidité, voire de mortalité, pour la mère ou l’enfant.

Même lors d’une grossesse normale chez une femme dite à bas risque obstétrical, les parturientes sont exposées à des risques inhérents à l’accouchement. Lors du travail, la dilatation cervicale peut stagner ou le fœtus peut avoir des anomalies du rythme cardiaque. Ces deux situations peuvent amener l’obstétricien à décider une césarienne ; chez les femmes à bas risque (≥ 37 semaines d’aménorrhée, fœtus unique en présentation céphalique, en travail spontané), le taux de césarienne est de 10,6 % chez les primipares et de 2,1 % chez les multipares sans antécédent de césarienne.¹ La césarienne réalisée en urgence au cours du travail est, en elle-même, potentiellement à risque de complications maternelles hémorragiques, infectieuses et thromboemboliques.² Elle peut également impacter les grossesses futures (césarienne itérative, anomalie de placentation, rupture utérine, mort fœtale in utero). L’accouchement se complique dans 5 à 7 % des cas d’une hémorragie du post-partum, définie par des saignements supérieurs à 500 mL dans les 24 premières heures suivant l’accouchement. Pour 1 % des accouchements, l’hémorragie est sévère, c’est-à-dire avec des pertes sanguines supérieures à 1 000 mL. Ces hémorragies ­sévères sont la principale cause de mortalité maternelle en France encore aujourd’hui.³ Certaines situations (grossesses multiples, anomalies de placentation…) sont connues pour être particulièrement à risque d’hémor­ragie du post-partum.
En dehors des risques inhérents à l’accouchement, il existe également, pour les mères, des risques liés aux procédures médicales mises en place lors du travail et donc potentiellement évitables. À titre d’exemple, environ 80 % des femmes ayant une tentative d’accouchement par voie basse bénéficient d’une analgésie péridurale.¹ Cette procédure n’est pas dénuée de risque, puisqu’on peut ­estimer qu’environ 0,5 % des femmes ont une brèche ­­dure-mérienne lors de la pose de l’analgésie locorégionale. De même, 44 % des femmes en travail spontané ont une administration d’ocytocine durant le travail. Ce médicament peut avoir des effets indésirables pour la mère (hémorragie du post-partum) et pour l’enfant (anomalies du rythme cardiaque fœtal). Toutes les procédures invasives réalisées lors du travail et de l’accouchement, en particulier celles impliquant des médicaments et des dispo­sitifs, peuvent être source de mésusages ou d’erreurs.

Le risque le plus redouté pour l’enfant est l’encéphalopathie anoxo-ischémique. Sa fréquence est de 1 à 2 pour 1 000 naissances vivantes à terme, mais elle est plus fréquente (5-9 pour 1 000) en cas de prématurité. Ces encéphalopathies peuvent se compliquer de séquelles surtout neurologiques chez 50 à 70 % des survivants, de défaillances multiviscérales, voire de décès (15-20 %). Cette pathologie et sa gravité peuvent être réduites à trois niveaux :
– le repérage de l’asphyxie fœtale lors du travail ; le principal outil de dépistage est l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal, mais celui-ci nécessite d’être interprété par les praticiens en salle de naissance. L’analyse du rythme cardiaque fœtal peut être difficile ; si sa spécifi­cité est bonne, sa sensibilité pour dépister les situations d’asphyxie est relativement médiocre. Si besoin, des examens de deuxième ligne peuvent être utilisés (pH ou lactates au scalp, électrocardiogramme [ECG] fœtal), mais leur utilisation reste controversée ;
– l’adaptation à la naissance ; la grande majorité des enfants atteints d’encéphalopathie anoxo-ischémique ont nécessité des soins de réanimation avec intubation immédiate. Le respect des procédures standardisées de réanimation dans les premières minutes de vie est un élément important du pronostic. Cela nécessite un personnel entraîné, si possible présent avant la naissance, une bonne coordination entre les personnels et un matériel adéquat disponible et en état de marche ;
– la prise en charge rapide en réanimation, afin de confirmer le diagnostic d’encéphalopathie anoxo-ischémique, d’évaluer sa gravité par un score clinique et un ECG, afin de mettre en place avant 6 heures de vie un éventuel traitement par hypothermie.
En dehors de l’encéphalopathie anoxo-ischémique, les anomalies de l’adaptation néonatale sont fréquentes. Elles sont immédiates (5-10 % des nouveau-nés nécessitent une assistance à la naissance, 1 % par des gestes de réanimation) ou secondaires (détresse respiratoire, anomalies thermiques, glycémiques...). Cela explique la nécessité de garder le nouveau-né 2 heures en salle de naissance, afin qu’il soit évalué régulièrement. Parmi ces nouveau-nés, certaines populations à risque ont été identifiées : enfant de faible poids de naissance, enfant de mère diabétique, enfant à risque infectieux… Un autre facteur de risque est constitué par la mise en peau à peau des nouveau-nés sur leur mère après la naissance. Cette pratique bénéfique sur de nombreux points, allaitement, régulation thermique, glycémique, attachement, est à l’origine d’exceptionnels accidents de mort subite en salle de naissance. Une surveillance particulièrement attentive dans ces ­circonstances est nécessaire.

Le secteur de salle de naissance est désormais intégré aux secteurs d’activité à risque dans la certification des établissements de santé V2014.⁴
Ce type de secteur nécessite une réflexion continue et pluridisciplinaire sur l’amélioration de la qualité des soins. À ce titre, des stratégies préventives des risques reconnus sont mises en place.
Les situations à risque font l’objet de procédures ­remises à jour régulièrement en fonction des dernières recommandations publiées, des contraintes du service et des expériences antérieures. Il s’agit par exemple :
– des indications d’appel en salle de naissance avant ou après l’accouchement de l’obstétricien, de l’anesthésiste, ou du pédiatre ;
– de la mise en place d’un code couleur (rouge, orange, vert) selon le degré d’urgence pour la réalisation des ­césariennes ;⁵
– de la prise en charge spécifique des enfants à risque : faible poids de naissance, risque infectieux, enfants placés en peau à peau à la naissance… ;
– d’un algorithme de prise en charge d’une asphyxie néonatale remis à jour selon les recommandations de l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).
Dans le cadre de l’urgence, l’utilisation de check-lists permet la préparation rapide et avec plus de sécurité du matériel ou de traitement médicamenteux (matériel de pose de cathéter ombilical en urgence, dilution des médicaments…). Ces check-lists peuvent être intégrées dans des feuilles de traçabilité des actes réalisés et des médi­caments administrés, par exemple en cas d’hémorragie du post-partum.
Il est important de s’assurer que les protocoles médicaux clairs et accessibles sont connus, compris et acceptés, particulièrement par l’ensemble du personnel.
Pour la prise en charge dans le cadre de l’urgence, le travail régulier autour de la répartition des rôles et la coordination entre professionnels sont grandement facilités par certaines pratiques développées à l’origine dans des champs extramédicaux.⁶

Il permet d’anticiper la prise en charge complexe d’une patiente ou d’un enfant, au cours d’une réunion multidisciplinaire. Cela permet de définir le nombre et la compétence des praticiens devant être présents, de leur permettre d’envisager toute la situation et ses évolutions possibles, de s’assurer que du matériel spécifique est disponible…

Un staff obstétrical quotidien est mis en place dans un grand nombre de maternités en France. La revue des ­dossiers des accouchements des 24 dernières heures, en particulier ceux ayant conduit à une complication maternelle et/ou néonatale, permet d’identifier les éventuels écarts aux protocoles et de rappeler les bonnes pratiques en vigueur à l’ensemble des personnels présents.
Après une réanimation néonatale, le débriefing permet de souligner les points positifs, mais aussi les points à améliorer lors d’une réanimation néonatale. Il améliore la communication à l’intérieur de l’équipe. La revue de vidéos enclenchées par l’équipe en charge d’une réanimation néonatale est utilisée par certains. Elle permet de relever les écarts à la procédure de réanimation. Son utilisation est un outil d’enseignement intéressant mais soulève de nombreuses questions en termes éthiques, médico-légaux et techniques (stockage de données).

Les gestes pratiqués sur un mannequin inerte permettent de réaliser des formation courtes visant à améliorer des gestes techniques, mais des séances de simulation plus complexes sont maintenant développées. Ce type de formation est défini par une méthodologie où les apprenants sont immergés en équipe dans un environnement perçu comme réel, grâce à des mannequins haute fidélité et recréant une situation clinique. Ce type d’apprentissage permet de développer des savoir-faire multiples pour les situations cliniques envisagées : connaissances médicales de la situation, savoir-faire technique et surtout savoir-­être à l’intérieur d’une équipe (rôle déterminé, communication). La prise en charge de la dystocie des épaules, de l’hémorragie du post-partum et la réanimation du ­nouveau-né sont les scénarios les plus étudiés.⁷

Le recueil des événements indésirables liés aux soins est une obligation d’un établissement de santé. Ce recueil constitue une base de données intéressante à analyser, à la fois de façon immédiate afin de corriger rapidement un dysfonctionnement (problème de matériel par exemple), mais aussi secondairement si la répétition d’un incident engage à modifier une procédure.⁸
Les revues mortalité-morbidité devraient également être réalisées dans l’ensemble des maternités plusieurs fois par an. Il s’agit d’une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un « near miss », c’est-à-dire un événement qui aurait pu causer un dommage à la mère ou à l’enfant. L’objectif final de ces revues est de mettre en œuvre des actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins, mais également de suivre ces actions dans le temps.

La salle de naissance est un secteur à risque médical important et souvent imprévisible, mettant en jeu la sécurité des patientes et de leurs enfants. Reconnaître que l’erreur est humaine a permis d’avancer certaines stratégies préventives décrites précédemment qui ont démontré leur efficacité dans des activités à haut risque comme l’aviation. C’est désormais par une approche visant à comprendre les circonstances qui ont été la source de l’erreur que se construisent les barrières de sécurité visant à l’éviter. Ces circonstances consistent souvent en des défauts d’organisation, de coordination ou de communication, qui peuvent être améliorés régulièrement.