Greffes de cornée

La greffe de cornée consiste à remplacer tout ou une partie d’une cornée pathologique (perte de transparence, irrégularité importante) par une cornée saine provenant d’un donneur décédé.¹ Il s’agit de la greffe d’organe la plus pratiquée en France, avec environ 4 500 procédures par an, toutes techniques confondues. Réalisée pour la première fois en 1906 par Eduard Zirm, elle est aussi la plus ancienne greffe accomplie avec succès chez l’homme. Si l’allogreffe reste pour le moment la seule solution, l’optimisation des techniques chirurgicales depuis une vingtaine d’années permet de remplacer uniquement la structure cornéenne malade afin d’améliorer la récupération et de limiter les risques de complications postopératoires.

La cornée, tissu avasculaire, est formée de cinq couches, de la superficie vers la profondeur :²
- l’épithélium cornéen est pluristratifié et non kératinisé ; son renouvellement est assuré par les cellules situées au niveau du limbe. Il assure un rôle protecteur vis-à-vis de l’environnement extérieur ;
- la membrane de Bowman se situe entre la membrane basale de l’épithélium et le stroma ;
- le stroma est constitué essentiellement de fibres de collagène et représente 90 % de l’épaisseur cornéenne. Il assure la solidité, la stabilité et la transparence de la cornée ;
- la membrane de Descemet sépare le stroma de l’endothélium ;
- l’endothélium est une monocouche cellulaire ayant un rôle fondamental dans le maintien de la transparence du stroma par « déshydratation » active de celui-ci (on parle de « pompe endothéliale ») ; il ne se renouvelle pas après dégénérescence ou perte traumatique.

Hors contexte particulier (traumatologie, perforation cornéenne, infectiologie), la greffe de cornée est une intervention réalisée dans la cadre d’un programme opératoire réglé ; elle ne nécessite pas d’intervention en urgence. En effet, les greffons cornéens prélevés en France ont une durée de vie allant jusqu’à trente-cinq jours après leur prélèvement. Ce temps long de conservation est permis par l’organoculture, permettant ainsi une certaine flexibilité de planification opératoire.
Il n’existe pas de contrainte de compatibilité (matching) sur le sexe, le groupe sanguin ou le typage HLA.
Habituellement, une hospitalisation de vingt-quatre à soixante-douze heures est proposée, même si certaines équipes réalisent le geste en ambulatoire.
En cas de nécessité, l’acte de greffe peut être combiné à un autre geste chirurgical tel qu’une chirurgie de cataracte (extraction du cristallin et mise en place d’un implant de chambre postérieure) ou de glaucome (chirurgie filtrante).
L’anesthésie dépend de la technique choisie et de l’association éventuelle à un autre geste : elle est générale en cas de kératoplastie transfixiante et lamellaire antérieure ; elle peut être locale en cas de kératoplastie endothéliale.

La greffe est indiquée dans de nombreuses pathologies de cornée impliquant une perte de transparence ou une déformation associée à une baisse d’acuité visuelle non corrigeable par des équipements optiques (lunettes ou lentilles). Selon la pathologie cornéenne en cause et la partie de la cornée atteinte, plusieurs techniques de greffes, toutes réalisées sous microscope opératoire, sont possibles (tableau) :³
- La kératoplastie transfixiante (fig. 1A) permet de retirer – à l’aide d’un trépan mécanique ou d’un laser femtoseconde – un disque de diamètre habituellement compris entre 7 et 8 mm sur toute l’épaisseur de la cornée pathologique ; il est remplacé ensuite par un disque « sain » provenant du donneur et fixé par des points séparés ou un surjet de fil non résorbable (nylon 10/0) [fig. 1C]. Ce type de chirurgie est indiqué lorsqu’il existe à la fois une insuffisance endothéliale et une opacification stromale.
- La kératoplastie lamellaire antérieure profonde (fig. 1B) consiste à retirer uniquement l’épithélium, la membrane de Bowman et le stroma du receveur en laissant en place la membrane de Descemet et l’endothélium. Seule la partie antérieure de la cornée est greffée et fixée par un surjet ou des points séparés. Cette technique est indiquée en cas d’opacités stromales plus ou moins profondes ou d’astigmatisme important sans atteinte endothéliale associée.
- La kératoplastie endothéliale (fig. 2) nécessite de retirer la membrane de Descemet et l’endothélium du donneur en laissant en place l’épithélium, la membrane de Bowman et le stroma du receveur. Seuls la membrane de Descemet et l’endothélium (DMEK : Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) associés ou non à un support stromal (Descemet’s Stripping Endothelial Automated Keratoplasty [DSEAK]) sont greffés et maintenus en place contre le stroma du receveur à l’aide d’une bulle d’air injectée en fin d’intervention. Cette intervention nécessite une bonne observance du patient car il doit maintenir une position à plat dos pendant quarante-huit à soixante-douze heures au minimum. Une reprise chirurgicale est nécessaire dans environ 10 à 20 % des cas pour replacer un greffon décollé précocement et réinjecter une nouvelle bulle d’air. Ce geste est indiqué en cas d’atteinte endothéliale pure, sans atteinte stromale associée.
Le remplacement de la seule partie pathologique permet de conserver les couches saines et ainsi d’accélérer la récupération visuelle et de diminuer le risque de rejet.⁴

Le suivi du patient greffé de cornée est assuré par l’ophtalmologiste, d’abord de manière rapprochée puis en espaçant les contrôles. Une antibiothérapie locale de quelques jours est indiquée en postopératoire, associée à des corticoïdes en collyre à dose lentement décroissante pendant plusieurs mois.
Si le risque de rejet est important, un collyre à la ciclosporine peut être ajouté. Le recours à un traitement antirejet systémique n’est pas nécessaire.
En cas de greffe lamellaire antérieure ou transfixiante, le surjet ou les points peuvent être retirés douze à dix-huit mois après l’opération ou laissés en place en cas de bonne tolérance et d’astigmatisme peu important.
La récupération dépend de la technique chirurgicale utilisée, allant de quelques semaines pour les greffes endothéliales à plusieurs mois en cas de greffe transfixiante.
La médiane de survie du greffon est d’environ quinze à vingt ans en cas de greffe de l’endothélium (greffe transfixiante ou endothéliale) et en l’absence de facteurs de risque.⁵ La survie peut être moins longue en cas de « regreffe », de grand diamètre du greffon, ou encore de vascularisation cornéenne.
Les principales complications à long terme des greffes sont :
- le rejet immunitaire par défaillance aiguë du greffon, pouvant survenir même à distance de la greffe et se manifestant par une rougeur oculaire associée à des douleurs et une baisse d’acuité visuelle. Il nécessite une intensification du traitement anti-inflammatoire (corticoïdes topiques et injections sous-conjonctivales, parfois en hospitalisation) ;
- la récidive de la pathologie initiale sur le greffon ;
- l’hypertonie oculaire et la cataracte essentiellement liées à la corticothérapie prolongée ;
- la survenue d’un traumatisme avec un risque de déjantement (luxation) du greffon.
Tout l’enjeu du suivi est donc de dépister et traiter sans délai ces complications pour éviter une défaillance endothéliale et une opacification définitive de la cornée greffée. Quelle que soit la date de la greffe, le patient reste un patient « à risque » : au moindre doute, il doit être adressé à son ophtalmologiste pour avis spécialisé.

À l’heure actuelle, aucune alternative n’a encore réussi à supplanter le don de tissu humain. Les kératoprothèses actuelles⁶ constituent une solution de la dernière chance en raison de leurs nombreuses complications (extrusion de prothèse, hypertonie oculaire…). Cependant, la recherche permet d’entrevoir de nouvelles perspectives (fabrication de cornées artificielles par bio-ingénierie,⁷ thérapie cellulaire endothéliale⁸…) avec, peut-être, l’espoir de pouvoir un jour créer et réparer à souhait les cornées de tous les patients.