Grossesse normale

Le suivi de grossesse normale tel qu’il est défini par la Haute Autorité de santé (HAS) consiste en sept consultations et trois échographies, qui ont principalement une fonction de surveillance et de dépistage et au cours desquelles très peu d’interventions médicales sont nécessaires.
Ses objectifs peuvent être divisés en trois catégories :

• information de la patiente sur le déroulement normal de la grossesse, sa surveillance, la préparation à l’accouchement et la période périnatale ;
• éducation sur les règles d’hygiène et diététiques devant être observées au cours de la grossesse ;
• dépistage/identification des situations à risque médicales maternelles et fœtales ou sociales pouvant potentiellement compliquer la grossesse, afin d’adapter le suivi en conséquence.

L’ensemble des actes médicaux en lien ou non avec la grossesse est pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie à partir du premier jour du sixième mois de la grossesse jusqu’au douzième jour après la date de l’accouchement. Le suivi peut être réalisé par une sage-femme, un médecin généraliste, un gynécologue médical ou un gynécologue obstétricien lorsque le déroulement de la grossesse ne comporte pas de situation à risque, en fonction du choix de la patiente. Le niveau de risque est déterminé lors de la première consultation de suivi, voire de la consultation préconceptionnelle, et est réévalué lors de chaque consultation prénatale. L’identification d’une situation à risque doit faire orienter le suivi vers un gynécologue obstétricien et/ou vers un centre spécialisé. Au dernier trimestre de la grossesse, au moins une consultation est assurée par une sage-femme ou un gynécologue obstétricien de l’équipe médicale en charge de l’accouchement.

Elle permet, chez les patientes ayant des antécédents obstétricaux ou médicaux le requérant (pathologie chronique ou nécessitant un traitement), de mettre en place un suivi ou des ajustements thérapeutiques à effectuer en concertation avec le spécialiste de la maladie concernée. Certaines de ces thérapeutiques nécessitent une mise en place précoce (aspirine, cerclage prophylactique…) et doivent être discutées au plus tôt. En cas de maladie génétique connue, il est possible d’orienter le couple en consultation de conseil génétique et de proposer un diagnostic prénatal.
Chez toutes les patientes, elle permet d’informer sur les modalités et le calendrier de suivi médical en début de grossesse. Une prescription d’acide folique à la dose de 0,4 mg par jour à poursuivre pendant le premier trimestre doit être effectuée. Le statut sérologique de la patiente vis-à-vis de la toxoplasmose, de la rubéole et de la varicelle doit être recherché lors de cette consultation.
Un dépistage des principales infections sexuellement transmissibles doit pouvoir être proposé, selon le souhait du couple.

Il est recommandé que cette consultation ait lieu avant 10 semaines d’aménorrhée (SA), afin d’organiser et de planifier la prise en charge de la grossesse. Certains examens doivent être réalisés avant le début de la 14^e SA.

L’interrogatoire permet de déterminer la structure de soin de suivi et d’accouchement qui est adaptée au niveau de risque que représente la grossesse. La HAS définit les situations à risque en début de grossesse devant orienter vers un suivi par un gynécologue obstétricien comme :

• des facteurs de risque généraux (notamment des facteurs sociaux, un risque professionnel, des antécédents familiaux) ;
• des antécédents personnels gynécologiques ou non (notamment des antécédents chirurgicaux, comme une chirurgie abdominale, des pathologies utéro-vaginales, une pathologie du sein) ;
• des antécédents personnels obstétricaux (hématome rétroplacentaire, incompatibilité fœto-maternelle, diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, pré­éclampsie, accouchement prématuré, utérus cicatriciel) ;
• une exposition à des toxiques (alcool, tabac, drogues, médicaments potentiellement térato­gènes) ;
• des facteurs de risque médicaux (troubles de la coa­gulation, endocrinopathie, maladie auto-immune, maladie infectieuse) ;
• des facteurs de vulnérabilité psychologique (antécédents psychiatriques, dépression du post-partum, situation de couple, violences, isolement social...).

Cette première consultation permet également d’évaluer la situation sociale et de dépister des vulnérabilités socio-économiques qui peuvent amener à prévoir ­l’intervention d’autres acteurs (assistantes sociales, service de protection maternelle et infantile [PMI], associations...).

L’examen est à adapter à chaque consultation. Il comprend une mesure de la pression artérielle, du poids (avec calcul de la prise pondérale), de la hauteur utérine. L’interrogatoire recherche la présence de métrorragie, de perte de liquide, de signe fonctionnel urinaire ou ­d’hypertension, du ressenti de mouvements actifs fœtaux (qui apparaissent entre 18 et 22 SA) ou de contractions. Un examen du col par un toucher vaginal peut être réalisé.
Lors de la première consultation, un examen général est effectué, avec en particulier un examen cardiorespiratoire, des seins, de l’abdomen, de la vulve et du périnée.
Un frottis cervico-utérin doit également être réalisé si celui-ci n’est plus à jour, selon la nouvelle stratégie de dépistage du cancer du col de l’utérus (encadré).

Une échographie du premier trimestre est à réaliser entre 11 et 13 SAet 6 jours. La date de début de grossesse est estimée à partir de la mesure de la longueur cranio-caudale. Cette échographie permet également de déterminer le nombre d’embryons ainsi que leur chorionicité en cas de grossesse multiple. Toute grossesse multiple est considérée comme « à risque » et référée en consultation à un obstétricien. En cas de fécondation in vitro, la date de début de grossesse est définie en fonction de la date du transfert de l’embryon et du stade du blastocyste. En cas de non-réalisation de l’échographie du premier trimestre, la date de début de grossesse est estimée sur le diamètre bipariétal ou sur le périmètre crânien et comparée à la date des dernières règles.
La déclaration de grossesse (auprès de la Caisse d’allocations familiales et de la Caisse primaire d’assurance maladie) est fondée sur la date estimée du début de grossesse et doit être faite avant la fin du troisième mois ; elle permet l’ouverture des droits à la prise en charge de la grossesse, à un examen de prévention bucco-dentaire ainsi qu’au versement des futures prestations familiales.
Une information systématique est donnée sur le dépistage combiné de la trisomie 21 associant, à la mesure de la clarté nucale lors de l’échographie, un prélèvement veineux des marqueurs sériques (Papp-A et bêta-hCG) - réalisé également entre 11 et 13 SAet 6 jours - et l’âge maternel (ou celui de la donneuse d’ovocyte). Un risque combiné ≥ 1/50 est une indication à réaliser un caryotype fœtal par amniocentèse ou biopsie de trophoblaste, remboursé par l’Assurance maladie. La patiente doit alors être adressée à un centre de diagnostic prénatal. Pour un risque compris entre 1/51 et 1/1 000, elle peut bénéficier du dépistage de la trisomie 21 par analyse de l’ADN fœtal libre circulant (également appelé dépistage prénatal non invasif [DPNI]), remboursé par l’Assurance maladie. Si le risque combiné est inférieur à 1/1 000, aucun examen supplémentaire n’est indiqué. Néanmoins, si un couple le souhaite, le DPNI peut être prescrit ; il ne sera cependant pas pris en charge par l’Assurance maladie. En l’absence de dépistage réalisé avant 13 SAet 6 jours, un dépistage à partir des marqueurs sériques du deuxième trimestre (bêta-hCG et alphafœtoprotéine) est possible, sans limite de terme, et la patiente doit en être informée. En cas de grossesse multiple, le dépistage de la trisomie 21 repose sur le DPNI.

Les examens complémentaires obligatoires (tableau) sont les suivants :

• sérologies de la toxoplasmose et de la rubéole en ­l’absence de résultats attestant d’une immunité acquise, TPHA et antigène HBs qui peut être renouvelé au 6^e mois en cas de facteur de risque, proposition de sérologie VIH 1 et 2 ;

• détermination du groupe sanguin, phénotype rhésus complet ;
• recherche d’agglutinines irrégulières ;
• la HAS recommande la réalisation d’une détermination du génotype fœtal sur sang maternel à partir de 11 SAchez les patientes rhésus négatif, qu’elles soient porteuses d’agglutinines irrégulières ou non. C’est un examen ­remboursé par l’Assurance maladie. Si le génotypage rhésus D fœtal est positif, une seule détermination suffit. S’il est négatif, une deuxième détermination doit être faite au moins quinze jours après. S’il est non contributif ou positif, la patiente doit bénéficier de la prophylaxie anti-D à 28 SA.

Ce sont :

• la glycémie à jeun en cas de facteur de risque (âge supérieur ou égal à 35 ans, indice de masse corporelle de 25 kg/m² ou plus, diabète chez au moins l’un des parents, antécédent personnel de diabète gestationnel ou d’enfant né macrosome). Un résultat supérieur ou égal à 0,92 g/L fait porter le diag­nostic de diabète gestationnel ; un résultat supérieur ou égal à 1,26 g/L celui de diabète de type 2 préexistant à la grossesse ;

• la sérologie de l’hépatite C ;
• la bandelette urinaire, pour dépistage d’une infection urinaire, recherche de protéinurie et de glycosurie.

Le dépistage systématique de l’infection à cytomégalovirus est débattu et actuellement non recommandé. Il pourrait néanmoins être proposé de manière ciblée en cas de situation à risque au 1^er trimestre (contact avec des enfants en bas âge ou en collecti­vité).

Au cours de cette consultation, la patiente est informée de l’ensemble des précautions à observer au cours de sa grossesse :

• éviction de toute prise d’alcool ou de toxiques, dont le tabac, avec proposition d’aide au sevrage si besoin, et de toute contre-indication à l'automédication ;
• motifs devant amener à consulter en urgence (en particulier fièvre, métrorragies) ;
• en cas de sérologie de toxoplasmose négative, consommer exclusivement de la viande bien cuite ou après congélation, se laver les mains avant de cuisiner ou de manger, laver ou peler les fruits et les légumes, éviter les contacts avec les chats et leurs excréments. Un suivi sérologique mensuel est alors prévu ;
• éviter les produits laitiers non pasteurisés et les préparations artisanales (en particulier la charcuterie)­ ­ainsi que la consommation d’aliments crus, pour la prévention de la listériose ;
• éviter les contacts avec les enfants en bas âge fébriles ou porteurs d’éruption cutanée ;
• le maintien d’une activité physique non traumatique (marche, natation) est à conseiller ;
• une information doit être donnée sur la vaccination contre la coqueluche pendant la grossesse.

Il s’agit :

• de programmer un entretien prénatal précoce au 4^e mois de grossesse ;

• d'informer la patiente sur le bénéfice pour elle et son enfant à naître du suivi de grossesse, la nécessité de planifier un rendez-vous médical mensuel jusqu’au terme, une échographie morphologique entre 21 et 23 SA, une échographie de croissance entre 30 et 32 SA, une consultation d’anesthésie ;
• d' informer sur les huit séances de préparation à la naissance et à la parentalité, la première correspondant à l’entretien du 4^e mois ;

• d' informer sur l’organisation et le lieu des consultations d’urgence dans la structure de suivi de la grossesse.

Une supplémentation en acide folique doit être prescrite à la dose de 0,4 mg par jour, dans l’idéal au cours d’une consultation préconceptionnelle, au moins quatre semaines avant le début de la grossesse et jusqu’à 8 SA au moins. À défaut, ce traitement doit être prescrit en cas de consultation précoce (avant la première échographie). Le traitement peut être poursuivi jusqu’à douze semaines après la conception.

Lors des autres consultations sont systématiquement réalisées :

• une mesure de la pression artérielle, du poids, de la hauteur utérine ;
• une bandelette urinaire, recherchant une bactériurie ou une infection urinaire asymptomatique, une protéinurie, une glycosurie ;
• une recherche de métrorragie, de perte de liquide, de signe fonctionnel urinaire ou d’hypertension, du ressenti de mouvements actifs fœtaux ou de contractions ainsi que la recherche des bruits du cœur fœtal à l’aide d’un dispositif Doppler.

L’examen du col utérin par un toucher vaginal n’est pas systématique mais décidé en fonction du contexte.
En cas de négativité de la sérologie de la toxoplasmose, la sérologie est répétée mensuellement, à la recherche d’une séroconversion en cours de grossesse.

Ce sont :

• échographie morphologique entre 21 et 23 SA, échographie de croissance entre 30 et 32 SA ;
• hémogramme entre 24 et 28 SA,  ;
• consultation d’anesthésie entre 32 et 35 SA ;
• prophylaxie des carences en vitamine D par supplémentation en dose unique entre 24 et 28 SA ;
• prélèvement vaginal pour dépister un portage asymptomatique de Streptocoque B entre 34 et 38 SA ;
• lors de la consultation entre 36 et 40 SA, programmation d’une consultation de terme (à 41 SA) et information sur le protocole de surveillance en cas de dépassement de terme ;
• huit séances de préparation à la naissance et à la parentalité, comprenant la préparation à l’accouchement et l’information sur l’allaitement maternel.

En cas d’âge supérieur ou égal à 35 ans, d’indice de masse corporelle supérieur ou égal à 25 kg/m², de diabète chez au moins l’un des parents, d’antécédent personnel de diabète gestationnel ou d’enfant né macrosome, un test OMS ou une hyper­glycémie provoquée orale (HGPO) avec 75 g de glucose est réalisé(e) entre 26 et 28 SA, avec un diagnostic de diabète gestationnel en cas de glycémie à jeun supérieure ou égale à 0,92 g/L, et/ou glycémie à une heure post-charge supérieure ou égale à 1,8 g/L, et/ou glycémie à deux heures supérieure ou égale à 1,53 g/L.
En cas de biométries fœtales à plus du 97^e percentile ou d’hydramnios lors de l’échographie de 32 SA, une HGPO est réalisée avec les mêmes critères diagnostiques, si elle n’a pas été effectuée auparavant.

En cas de rhésus maternel négatif ou d’antécédent de transfusion, un nouveau dépistage des agglutinines irrégulières est réalisé entre 26 et 28 SA.
En cas de rhésus maternel négatif et de fœtus connu rhésus positif après détermination du génotype fœtal ou en cas d’absence de détermination du rhésus fœtal, une injection prophylactique de 300 μg d’immunoglobulines anti-D est nécessaire à 28 SA, après information de la patiente sur les bénéfices et risques attendus de ce traitement, qui est un produit dérivé du sang.

La vaccination contre la grippe saisonnière pour les femmes enceintes est recommandée, quel que soit le trimestre de la grossesse.
L’administration d’un vaccin contre le Covid-19 selon le schéma vaccinal prévu est possible et recommandée, quel que soit le terme de la grossesse.
La vaccination contre la coqueluche est recommandée lors de chaque grossesse entre 20 et 36 SA. Elle a pour objectif de renforcer la protection des nouveau-nés et des nourrissons. En l’absence de vaccination de la femme enceinte pendant la grossesse, elle reste recommandée pour la mère en post-partum immédiat ainsi que pour l’entourage du nouveau-né (parents, fratrie, grands-­parents), conformément à la stratégie du cocooning.

Pendant la grossesse, le placenta libère de l’ADN fœtal dans le sang maternel. Si l’ADN provenant du chromosome 21 est présent en quantité anormalement élevée, celasignifie que le fœtus a une forte probabilité d’avoir une trisomie 21. La patiente doit être adressée à un centre de diagnostic prénatal. Si le test est négatif, aucun examen supplémentaire n’est nécessaire.
Les indications de prise en charge par l’Assurance maladie du DPNI sont les suivantes :

• risque combiné compris entre 1/51 et 1/1 000 (pour les marqueurs sériques du 1^er ou du 2^e trimestre) ;

• grossesse multiple ;
• antécédent de grossesse avec trisomie 21 ;
• après conseil génétique, si l’un des parents est porteur d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome 21.

Toute patiente peut, si elle le souhaite, bénéficier du DPNI mais, en dehors de ces indications, il n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.