Émission de sang par la bouche au cours d’un effort de toux, provenant de l’espace sous-glottique.
Signe d’alerte : même limitée à quelques stries sanglantes, elle impose une enquête étiologique.
Urgente dans moins de 5 % des cas (pronostic vital engagé, mortalité > 50 % en l’absence de traitement spécifique).
Signe d’alerte : même limitée à quelques stries sanglantes, elle impose une enquête étiologique.
Urgente dans moins de 5 % des cas (pronostic vital engagé, mortalité > 50 % en l’absence de traitement spécifique).
Physiopathologie
À l’étage sous-glottique, l’irruption de sang dans l’espace aérien provient principalement de la circulation systémique bronchique ou non bronchique, plus rarement pulmonaire (artérielle, veineuse ou capillaire) et des gros vaisseaux thoraciques.
En dehors d’un traumatisme, la lésion initiale est mal connue : rupture, nécrose, ulcération, ou fissuration d’un vaisseau.
Dans plus de 90 % des cas, effraction du réseau angiomateux de l’hypervascularisation systémique (HVS) bronchique ou non, pouvant être contrôlée par artériographie bronchique avec embolisation.
Hématémèse :
– émission sanglante par la bouche au cours d’un effort de vomissement ;
– à redouter en cas de sang plus noir, non aéré, mêlé à des aliments, ou signes hémodynamiques contrastant avec l’absence de détresse respiratoire ;
– attention : il peut s’agir de sang dégluti au cours d’hémoptysies massives.
Saignements d’origine ORL (venant des voies aériennes sus-glottiques) :
– émis par la bouche sans effort de toux ni vomissements, parfois après raclement de gorge ou épistaxis ;
– en cas d’hémorragie ORL importante, diagnostic difficile : rechercher des antécédents (cancer, varices de la base de la langue) et faire un examen ORL minutieux (allant parfois jusqu’à une angio-TDM cervicale).
Gingivorragies (exceptionnellement).
En cas de doute diagnostique : TDM et fibroscopie bronchique.
Déterminer volume et débit :
– moyen le plus efficace : montrer au patient ou à l’entourage des récipients de volume connu (cuillère à dessert, crachoir gradué, haricot…) et lui faire décrire le plus précisément possible la quantité émise ; – à partir de 200 mL/24 h (voire moins chez l’insuffisant respiratoire chronique) : risque vital. Si polypnée et hypoxémie : redouter une asphyxie induite par l’obstruction bronchique et/ou l’inondation alvéolaire. PaO2 : à mesurer systématiquement, idéalement en air ambiant, et à interpréter en fonction des chiffres antérieurs chez le malade respiratoire chronique.
En dehors d’un traumatisme, la lésion initiale est mal connue : rupture, nécrose, ulcération, ou fissuration d’un vaisseau.
Dans plus de 90 % des cas, effraction du réseau angiomateux de l’hypervascularisation systémique (HVS) bronchique ou non, pouvant être contrôlée par artériographie bronchique avec embolisation.
Hématémèse :
– émission sanglante par la bouche au cours d’un effort de vomissement ;
– à redouter en cas de sang plus noir, non aéré, mêlé à des aliments, ou signes hémodynamiques contrastant avec l’absence de détresse respiratoire ;
– attention : il peut s’agir de sang dégluti au cours d’hémoptysies massives.
Saignements d’origine ORL (venant des voies aériennes sus-glottiques) :
– émis par la bouche sans effort de toux ni vomissements, parfois après raclement de gorge ou épistaxis ;
– en cas d’hémorragie ORL importante, diagnostic difficile : rechercher des antécédents (cancer, varices de la base de la langue) et faire un examen ORL minutieux (allant parfois jusqu’à une angio-TDM cervicale).
Gingivorragies (exceptionnellement).
En cas de doute diagnostique : TDM et fibroscopie bronchique.
Déterminer volume et débit :
Examens indispensables
Radio pulmonaire : peut montrer une tuberculose active ou un aspergillome.
TDM thoracique (angio-TDM volumique) :
– réalisée idéalement avant la fibroscopie et opacifiant à la fois les vaisseaux pulmonaires et systémiques ;
– situe la lésion si verre dépoli ou foyer alvéolaire isolé ou lié à une cause ;
– fait le diagnostic étiologique (dilatation des bronches, DDB, séquelles de tuberculose ou tumeur) ;
– identifie le mécanisme : en cas d’HVS, elle cartographie les artères bronchiques et non bronchiques ; détecte les lésions des branches des artères pulmonaires conduisant, d’emblée, à une angiographie pour vaso-occlusion pulmonaire.
Fibroscopie bronchique : confirme le diagnostic, localise l’hémoptysie (si faite précocement) et identifie une éventuelle tumeur (pas de biopsie d’emblée en cas d’hémoptysie grave).
Autres examens : NFS et hémostase, groupage sanguin ; selon le contexte : recherche de BAAR (bacilles acido-alcoolorésistants), sérologie aspergillaire.
Cancer bronchique :
– hémoptysie de faible abondance et récidivante ;
– à évoquer surtout chez les fumeurs, avec altération de l’état général et opacité à la radio pulmonaire (mais elle peut être normale) ;
– diagnostic par fibroscopie bronchique ;
– en cas d’hémoptysie grave : penser à un épidermoïde ou adénocarcinome (il s’agit essentiellement de cancer non à petites cellules) ;
– si cancer connu traité : évoquer une fistule après chirurgie, une nécrose de la tumeur après radio-chimiothérapie, une progression avec envahissement d’une structure vasculaire ou une récidive tumorale.
Tumeurs bénignes comme la carcinoïde (aspect framboisé à la fibroscopie bronchique).
Tuberculose :
– altération de l’état général, fièvre et opacité excavée à la radio pulmonaire ;
– chez un ancien tuberculeux, suspecter une reprise évolutive (rechercher une modification des images radiologiques) ;
– diagnostic : mise en évidence de BAAR à l’examen direct ou de bacille de Koch (BK) à la culture ;
– antibiogramme indispensable.
Aspergillome :
– prolifération de spores aspergillaires au sein d’une cavité préformée ;
– principales causes : séquelles de tuberculose, DDB, sarcoïdose évoluée et BPCO ;
– diagnostic évoqué à la radio devant une opacité arrondie surmontée d’un croissant clair au sein d’une cavité préexistante (image dite « en grelot ») ; parfois, épaississement isolé des parois de la cavité préformée ;
– prélèvements mycologiques (ECBC, aspiration bronchique) : rarement positifs à l’examen direct et dans près d’un cas sur deux à la culture ;
– sérologies aspergillaires + immuno-électrophorèse confirment le diagnostic.
Aspergillose invasive :
– à évoquer en urgence chez un malade ayant une hémopathie maligne, surtout si : douleur pleurale, fièvre persistante sous antibiotique, neutropénie, image d’infarctus, nodule ou excavation à la radio ;
– TDM thoracique, plus sensible : nodules cernés de verre dépoli (signe du halo), ou en cours d’excavation (croissant gazeux) ;
– prélèvements mycologiques (ECBC, aspiration bronchique, lavage broncho-alvéolaire) : positifs dans près d’un cas sur deux à la culture ;
– détection de l’antigène galactomannane par ELISA dans le sérum, voire dans le lavage broncho-alvéolaire +++ ;
– biopsies bronchiques : montrent le filament mycélien à l’examen direct ou en culture, mais pas toujours réalisables (trouble de l’hémostase);
– autres circonstances : BPCO, transplantations, prise de corticoïdes pendant plus de 3 semaines, cirrhose, diabète insulinodépendant, VIH.
Bronchite aiguë ou chronique (hémoptysie de faible abondance, contexte infectieux) ou pneumonie infectieuse (surtout si nécrosante – staphylocoque, Klebsiella) : ne pas méconnaître une maladie sous-jacente telle qu’un cancer bronchique => TDM thoracique et fibroscopie bronchique systématiques.
TDM thoracique (angio-TDM volumique) :
– réalisée idéalement avant la fibroscopie et opacifiant à la fois les vaisseaux pulmonaires et systémiques ;
– situe la lésion si verre dépoli ou foyer alvéolaire isolé ou lié à une cause ;
– fait le diagnostic étiologique (dilatation des bronches, DDB, séquelles de tuberculose ou tumeur) ;
– identifie le mécanisme : en cas d’HVS, elle cartographie les artères bronchiques et non bronchiques ; détecte les lésions des branches des artères pulmonaires conduisant, d’emblée, à une angiographie pour vaso-occlusion pulmonaire.
Fibroscopie bronchique : confirme le diagnostic, localise l’hémoptysie (si faite précocement) et identifie une éventuelle tumeur (pas de biopsie d’emblée en cas d’hémoptysie grave).
Autres examens : NFS et hémostase, groupage sanguin ; selon le contexte : recherche de BAAR (bacilles acido-alcoolorésistants), sérologie aspergillaire.
Cancer bronchique :
– hémoptysie de faible abondance et récidivante ;
– à évoquer surtout chez les fumeurs, avec altération de l’état général et opacité à la radio pulmonaire (mais elle peut être normale) ;
– diagnostic par fibroscopie bronchique ;
– en cas d’hémoptysie grave : penser à un épidermoïde ou adénocarcinome (il s’agit essentiellement de cancer non à petites cellules) ;
– si cancer connu traité : évoquer une fistule après chirurgie, une nécrose de la tumeur après radio-chimiothérapie, une progression avec envahissement d’une structure vasculaire ou une récidive tumorale.
Tumeurs bénignes comme la carcinoïde (aspect framboisé à la fibroscopie bronchique).
Tuberculose :
– altération de l’état général, fièvre et opacité excavée à la radio pulmonaire ;
– chez un ancien tuberculeux, suspecter une reprise évolutive (rechercher une modification des images radiologiques) ;
– diagnostic : mise en évidence de BAAR à l’examen direct ou de bacille de Koch (BK) à la culture ;
– antibiogramme indispensable.
Aspergillome :
– prolifération de spores aspergillaires au sein d’une cavité préformée ;
– principales causes : séquelles de tuberculose, DDB, sarcoïdose évoluée et BPCO ;
– diagnostic évoqué à la radio devant une opacité arrondie surmontée d’un croissant clair au sein d’une cavité préexistante (image dite « en grelot ») ; parfois, épaississement isolé des parois de la cavité préformée ;
– prélèvements mycologiques (ECBC, aspiration bronchique) : rarement positifs à l’examen direct et dans près d’un cas sur deux à la culture ;
– sérologies aspergillaires + immuno-électrophorèse confirment le diagnostic.
Aspergillose invasive :
– à évoquer en urgence chez un malade ayant une hémopathie maligne, surtout si : douleur pleurale, fièvre persistante sous antibiotique, neutropénie, image d’infarctus, nodule ou excavation à la radio ;
– TDM thoracique, plus sensible : nodules cernés de verre dépoli (signe du halo), ou en cours d’excavation (croissant gazeux) ;
– prélèvements mycologiques (ECBC, aspiration bronchique, lavage broncho-alvéolaire) : positifs dans près d’un cas sur deux à la culture ;
– détection de l’antigène galactomannane par ELISA dans le sérum, voire dans le lavage broncho-alvéolaire +++ ;
– biopsies bronchiques : montrent le filament mycélien à l’examen direct ou en culture, mais pas toujours réalisables (trouble de l’hémostase);
– autres circonstances : BPCO, transplantations, prise de corticoïdes pendant plus de 3 semaines, cirrhose, diabète insulinodépendant, VIH.
Bronchite aiguë ou chronique (hémoptysie de faible abondance, contexte infectieux) ou pneumonie infectieuse (surtout si nécrosante – staphylocoque, Klebsiella) : ne pas méconnaître une maladie sous-jacente telle qu’un cancer bronchique => TDM thoracique et fibroscopie bronchique systématiques.
DDB localisée ou diffuse
Bronchorrhée et hippocratisme digital. Diagnostic sur scanner en coupes fines.
Embolie pulmonaire :
– en phase aiguë, révélatrice de thrombose veineuse : hémoptysie généralement noirâtre, peu abondante, en rapport avec la nécrose pulmonaire secondaire à l’embolie (opacité triangulaire à base pleurale à la radio) ;
– plus tardivement, elle témoigne d’une hyper- vascularisation systémique.
Rétrécissement mitral :
– cause classique mais devenue exceptionnelle (mécanisme d’hyperpression veineuse).
Anévrismes pulmonaires :
– causes tumorales (nécrose d’une masse tumorale) ;
– infectieuses (anévrisme de Rasmussen) ;
– inflammatoires (maladie de Behçet) ;
– traumatiques (post-cathétérisme cardiaque droit).
Dans ce contexte, rechercher une plaie pulmonaire après fracture de côtes, une contusion pulmonaire, une rupture trachéobronchique.
Causes iatrogènes (ponction pleurale, biopsie bronchique…).
Inhalation d’un corps étranger.
15 % des formes graves. Une surveillance prolongée s’impose, notamment chez le fumeur.
Rares, évoquées devant l’association hémoptysie- anémie-infiltrats radiologiques et signes extrapulmonaires (rein, peau, ORL, neurologiques).
Diagnostic sur lavage broncho-alvéolaire.
Origine immune : un tiers des causes. Vascularites, connectivites, Goodpasture…
Non immunes : tableaux d’hyperpression veineuse pulmonaire, rétrécissement mitral, dysfonction ventriculaire gauche, et troubles de l’hémostase.
Embolie pulmonaire :
– en phase aiguë, révélatrice de thrombose veineuse : hémoptysie généralement noirâtre, peu abondante, en rapport avec la nécrose pulmonaire secondaire à l’embolie (opacité triangulaire à base pleurale à la radio) ;
– plus tardivement, elle témoigne d’une hyper- vascularisation systémique.
Rétrécissement mitral :
– cause classique mais devenue exceptionnelle (mécanisme d’hyperpression veineuse).
Anévrismes pulmonaires :
– causes tumorales (nécrose d’une masse tumorale) ;
– infectieuses (anévrisme de Rasmussen) ;
– inflammatoires (maladie de Behçet) ;
– traumatiques (post-cathétérisme cardiaque droit).
Dans ce contexte, rechercher une plaie pulmonaire après fracture de côtes, une contusion pulmonaire, une rupture trachéobronchique.
Causes iatrogènes (ponction pleurale, biopsie bronchique…).
Inhalation d’un corps étranger.
15 % des formes graves. Une surveillance prolongée s’impose, notamment chez le fumeur.
Rares, évoquées devant l’association hémoptysie- anémie-infiltrats radiologiques et signes extrapulmonaires (rein, peau, ORL, neurologiques).
Diagnostic sur lavage broncho-alvéolaire.
Origine immune : un tiers des causes. Vascularites, connectivites, Goodpasture…
Non immunes : tableaux d’hyperpression veineuse pulmonaire, rétrécissement mitral, dysfonction ventriculaire gauche, et troubles de l’hémostase.