objectifs
Connaître les modes de transmission des différentes hépatites virales et les modalités de leur prévention.
Prescrire et interpréter les examens sérologiques utiles au diagnostic.
Connaître les grands principes du traitement et de la surveillance des hépatites chroniques B et C
Connaître les modalités de prévention.
Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Généralités

Une hépatite est une atteinte inflammatoire du foie dont les causes peuvent être multiples. Dans les pays occidentaux, les causes les plus fréquentes d’hépatite sont les infections virales et les causes toxiques, au premier rang desquels on retrouve les médicaments et l’alcool. À côté des virus hépatotropes A, B, C, D et E (tableau 1) qui seront traités plus spécifiquement dans cette revue, de nombreux virus peuvent être responsables d’hépatites (virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus, l’ensemble des autres herpèsvirus, les adénovirus ou les virus Coxsackie).

Histoire naturelle des hépatites virales

Hépatites aiguës

Les hépatites aiguës, à la phase initiale de l’infection, sont souvent asymptomatiques et surviennent après une phase d’incubation variable selon les virus. Lorsqu’il existe des symptômes, le tableau clinique est aspécifique et peut associer : une asthénie, un syndrome grippal, des arthralgies, des nausées et plus rarement des lésions urticariennes. L’ictère est le seul symptôme qui oriente rapidement vers une atteinte hépatique mais sa présence est très inconstante. Le diagnostic est évoqué par la biologie hépatique qui retrouve une élévation souvent importante (> 10 fois les valeurs normales) des transaminases alanine aminotransférase (ALAT) fréquemment associée à une hyper­bilirubinémie mixte à prédominance conjuguée d’intensité variable, tandis que les phosphatases alcalines et la gamma-GT sont souvent peu perturbées. Il n’existe aucune caractéristique clinique ou biologique qui permette à ce stade d’orienter vers une étiologie et le diagnostic étiologique reposera sur les tests sérologiques parfois orientés par le contexte épidémiologique.
Le bilan de première intention comporte : immunoglobulines (IgM) anti-VHA et anti-VHE, antigène (Ag) HBs et IgM anti-HBc, anticorps (Ac) anti-VHC. Lorsqu’il existe un contexte épidémiologique particulier (exposition sexuelle ou sanguine (usage de drogue ou exposition nosocomiale), voyage en pays de forte endémie, contexte épidémique), des tests de biologie moléculaire (recherche du génome viral par polymerase chain reaction [PCR]) peuvent être réalisés rapidement si les sérologies sont négatives en particulier pour les virus de l’hépatite C (VHC) et de l’hépatite E (VHE) pour lesquels les anticorps peuvent n’apparaître qu’après les manifestations cliniques ou biologiques. Les hépatites virales aiguës peuvent évoluer vers une guérison spontanée sans traitement ou, pour les hépatites B, C et rarement E vers une hépatite chronique. Au stade aigu, il existe de rares formes d’hépatites fulminantes qui entraînent une destruction hépatique massive et rapide et dont l’évolution est le plus souvent fatale en l’absence de transplantation hépatique.

Hépatites chroniques

L’hépatite chronique se définit par une atteinte hépatique qui évolue au-delà de 6 mois. Elle se caractérise en général par une élévation chronique des transaminases qui peut cependant être minime et fluctuante. À ce stade, les symptômes sont le plus souvent absents ou sont aspécifiques n’orientant pas spécifiquement vers une atteinte hépatique. Classiquement, seules les hépatites B, C et delta peuvent être à l’origine d’hépatites chroniques. Ces hépatites chroniques virales sont responsables de lésions hépatiques associant une nécrose hépatocytaire, une inflammation portale et une fibrose. Le développement de ces lésions au cours du temps peut aboutir à la constitution d’une cirrhose. Le délai de survenue de la cirrhose est très variable et dépend de l’activité de l’infection virale mais aussi de facteurs liés à l’hôte et de la présence ou non de comorbidités (alcool, syndrome métabolique). Toute cirrhose virale expose à un risque important de survenue d’un hépatocarcinome (de 3 à 5 % par an). Ce risque justifie la mise en place d’un dépistage semestriel systématique du carcinome hépatocellulaire par écho­graphie ou imagerie en coupe chez tout patient porteur d’une cirrhose, qui devra être associé à un dosage de l’alpha-fœtoprotéine en cas de cirrhose virale B.
Même si, dans le cas de l’hépatite A, des formes prolongées ou à rechute ont été décrites, il n’existe pas d’hépatite chronique liée au virus de l’hépatite A (VHA). En revanche, il a été montré que, dans certaines situations d’immunodépression, des infections chroniques par le VHE sont observées et peuvent être responsables d’hépatites chroniques.

Conduite à tenir face à une hépatite aiguë

Rechercher des signes de gravité et surveiller l’évolution

Lorsque le diagnostic d’hépatite virale aiguë est posé, il est essentiel d’évaluer rapidement le degré de sévérité de l’hépatite. Cette évaluation repose sur l’examen clinique et un suivi biologique régulier.
Le taux de prothrombine doit être réalisé de façon systématique et être répété au moins deux fois par semaine tant que la cytolyse est importante. Chez les patients traités par antivitamine K, il doit être remplacé par la mesure du facteur V. Une chute du taux de prothrombine en dessous de 50 % signe une hépatite sévère et justifie une hospitalisation rapide dans un service spécialisé.
La surveillance clinique doit rechercher l’apparition de signes d’encéphalopathie hépatique. L’apparition d’une somnolence, d’une inversion du rythme nycthéméral, d’un astérixis ou de troubles de conscience fait suspecter une hépatite fulminante qui nécessite une hospitalisation en urgence dans un service de réanimation à proximité d’un centre de transplantation hépatique.

Mesures à prendre

Éviter les prises médicamenteuses potentiellement hépatotoxiques ou pouvant s’accumuler en cas d’insuffisance hépato­cellulaire, qui peuvent être proposées à visée symptomatique (paracétamol, antiémétiques, benzodiazépines…).
Aucun régime alimentaire spécifique n’est nécessaire mais la consommation d’alcool est contre-indiquée.
Des mesures d’hygiène spécifiques ne sont nécessaires que pour les hépatites A et E, en particulier si les malades restent à domicile. Dans cette situation, une recherche de la source de contamination doit être réalisée.
Une enquête familiale doit être systématiquement proposée, en particulier dans le cas des hépatites B, afin de pouvoir proposer une prise en charge précoce ou une vaccination de l’entourage.
L’hépatite B aiguë symptomatique et l’hépatite A sont des maladies à déclaration obligatoire.

Hépatite B

Introduction

Le virus de l’hépatite B (VHB) est un virus à ADN appartenant à la famille des Hepadnaviridae. Il comprend une enveloppe (association de protéines de surface HBs et de lipides) entourant une capside virale (formée par l’assemblage de protéines HBc aussi appelées protéines core). La capside virale contient un ADN viral de 3,2 kilobases, partiellement double brin, lié à la polymérase virale.

Épidémiologie

Dans le monde, 2 milliards de personnes auraient été en contact avec le VHB. Parmi elles, environ 250 millions présenteraient une infection chronique. La prévalence est la plus forte en Afrique subsaharienne et en Asie. En France, on estime que 3,1 millions de personnes ont été en contact avec le VHB et 280 000 présentent une infection chronique. Le VHB est le facteur de risque le plus important de carcinome hépatocellulaire dans le monde et peut en être responsable en l’absence de cirrhose.

Modes de transmission

Plusieurs modes de transmission du VHB sont possibles et diffèrent selon les zones géographiques :
  • la transmission verticale est la transmission de la mère à l’enfant lors de l’accouchement, le risque est d’autant plus important que la charge virale maternelle est élevée ;
  • la transmission horizontale est la transmission au sein d’un même foyer par des contacts rapprochés, surtout pour les enfants non vaccinés nés de parents infectés par le VHB ;
  • les autres modes de contamination sont les rapports sexuels non protégés, l’utilisation de matériel infecté (usagers de drogues, tatouages, piercing…) ou le contact avec du sang ou des dérivés de sang infectés (transfusions sanguines avant les années 1990 en France, chirurgie, hémodialyse…).

Histoire naturelle de l’infection par le VHB (fig. 1)


Hépatite aiguë

Après une incubation de 1 à 4 mois, elle est souvent asymptomatique, surtout chez l’enfant. Les symptômes cliniques et biologiques sont non spécifiques (v. Généralités). L’hépatite aiguë peut aboutir à la guérison (90-95 % des cas chez l’adulte non immunodéprimé, 10 % chez l’enfant) ou alors à une hépatite chronique. La présence d’IgM anti-HBc est caractéristique d’une infection aiguë.
Une co-infection avec le virus de l’hépatite Delta augmente le risque d’hépatite fulminante.

Hépatite chronique

L’infection chronique par le VHB est définie par la persistance de l’Ag HBs au-delà de 6 mois.
On distingue 4 phases d’infection chronique (tolérance immune, hépatite B chronique à virus sauvage, hépatite B chronique à mutant pré-C, portage inactif) dont les caractéristiques biologiques sont détaillées dans le tableau 2. La tolérance immune est fréquente chez l’enfant et l’adulte jeune lors de transmission verticale du virus, et se caractérise par une charge virale très élevée et une absence de cytolyse ; une simple surveillance est conseillée ainsi qu’un dépistage suivi d’une vaccination de l’entourage familial si nécessaire. Les hépatites B chroniques actives (à virus sauvage ou à mutant pré-C) sont définies par une cytolyse et/ou une charge virale > 2 000 UI/mL. La présence d’un Ag HBe dans ces cas-là définit le virus sauvage et son absence le mutant pré-C. Ces profils d’hépatite B chronique nécessitent un bilan par biopsie de foie et la mise en place d’un traitement antiviral. Le portage inactif est le profil le plus fréquent (70 % France) et se définit par l’absence de cytolyse et un charge virale basse (< 2 000 UImL). Ce profil nécessite une surveillance simple car le risque d’évolution vers la cirrhose est très faible.

Risques évolutifs

Les risques majeurs de l’infection chronique à VHB sont le développement d’une fibrose puis d’une cirrhose et l’apparition d’un carcinome hépatocellulaire. Les hépatites chroniques actives (à Ag HBe positif ou Ag HBe négatif), sont les situations les plus à risque de fibrose en raison de la destruction chronique du parenchyme hépatique. Le risque de carcinome hépatocellulaire est d’autant plus important que l’infection par le VHB est ancienne et que la charge virale est élevée. La présence d’une cirrhose majore le risque de carcinome hépatocellulaire ; le carcinome hépatocellulaire peut toutefois survenir en l’absence de cirrhose du fait du rôle pro-oncogène du VHB. Les traitements permettent de réduire le risque de progression de la fibrose et le développement de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire.
Une surinfection par le virus de l’hépatite Delta aggrave l’hépatite B chronique et augmente le risque de progression vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.
Une réactivation virale peut survenir chez des patients au stade portage inactif ou de guérison sérologique en cas d’immuno­dépression sévère (sida, traitement immunodépresseur, chimiothérapie anticancéreuse) ; un dépistage de l’infection par le VHB est nécessaire dans ces situations et pourra justifier d’un traitement antiviral prophylactique.

Prise en charge d’une hépatite B


Hépatite B aiguë

Les indications de traitement sont rares : elles concernent les patients présentant une hépatite fulminante ou sévère. Les analogues nucléosidique ou nucléotidiques (voir plus loin), de préférence avec une haute barrière de résistance, sont les seules molécules utilisables.
Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire.

Hépatite B chronique

Le bilan initial est décrit dans le tableau 3.
L’hépatite B chronique fait partie des affections de longue durée et une demande de prise en charge à 100 % est à réaliser.
Les indications classiques de traitement concernent les patients avec une hépatite chronique active (avec un Ag HBe positif ou négatif). Avant la mise en place d’un traitement, la réalisation d’une biopsie de foie est recommandée.
La biopsie se réalise chez tous les patients présentant une charge virale > 2 000 UI/mL et/ou une cytolyse (sauf dans la tolérance immune). Si la biopsie de foie retrouve un score d’activité (A) et/ou de fibrose (F) ≥ 2 selon le score Metavir, un traitement est indiqué.
Les traitements approuvés sont l’interféron pégylé (Peg-IFN), les analogues nucléosidiques (entécavir, telbivudine et lamivudine) et les analogues nucléotidiques (adéfovir, ténofovir et sa prodrogue, le ténofovir alafénamide [TAF]).
L’interféron est un traitement immunomodulateur reposant sur 1 injection sous-cutanée hebdomadaire pendant 12 mois. Les inconvénients du traitement par Peg-IFN sont les effets secondaires nombreux et son efficacité modérée. Il permet d’obtenir une séroconversion HBe pour 30 % des patients positifs pour l’Ag HBe. Son efficacité sur la charge virale et la cytolyse hépatique est limitée.2
Les analogues nucléos(t)idiques (NUC), administrés par voie orale, permettent d’obtenir une charge virale indétectable (virosuppression) dans plus 95 % des cas. Leur inconvénient est une durée de traitement indéterminée, le plus souvent « à vie » et le risque de sélection de souche virale résistante aux NUC. Les molécules indiquées en première intention du fait de leur barrière génétique de résistance élevée sont l’entécavir et le ténofovir.2 La telbivudine, la lamivudine et l’adéfovir ne sont quasiment plus utilisés en France en raison d’une moins bonne efficacité liée à un taux élevé de résistance. Le TAF est une prodrogue du ténofovir développée pour diminuer les concentrations plasmatiques de ténofovir afin d’améliorer la toxicité rénale et osseuse observées avec le ténofovir disoproxil fumarate. Malgré une efficacité comparable au ténofovir et une moindre toxicité rénale et osseuse, le TAF n’est actuellement pas remboursé en France dans l’indication du VHB. Une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) est possible seulement dans les co-infections par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et le VHB ou dans la mono-infection par le VIH, l’amélioration du service médical rendu par rapport au ténofovir n’ayant pas été jugé suffisant par la Haute Autorité de santé (HAS).
Pour le traitement de la co-infection VHB-VHD, le seul traitement actuellement sur le marché et ayant démontré une efficacité est le Peg-IFN. Les NUC seuls ou en combinaison avec le Peg-IFN n’apportent pas de bénéfice thérapeutique dans cette situation. Depuis fin 2018, le Myrcludex B est disponible en ATU en monothérapie ou en combinaison avec l’interféron pégylé. Il s’agit d’un inhibiteur d’entrée qui empêche le VHB et le VHD d’entrer dans l’hépatocyte et qui a démontré des résultats encourageants dans les études de phase 2 concernant la réplication du VHD. Les études de phase 3 sont en cours.

Situations particulières

Pour l’hépatite B certaines situations nécessitent la mise en place d’un traitement quels que soient le type d’hépatite chronique et l’importance de la charge virale : les patients cirrhotiques et les patients immunodéprimés doivent bénéficier d’un traitement par NUC pour prévenir le risque de progression de l’hépatopathie et de réactivation virale, respectivement.2

Surveillance

Le patient peut passer d’une phase d’infection chronique à l’autre, nécessitant donc une surveillance à vie. Le risque de carcinome hépatocellulaire et de fibrose implique une surveillance rapprochée. Le dépistage de carcinome hépatocellulaire en cas de cirrhose doit être réalisé par échographie et dosage de l’alpha-­fœtoptrotéine tous les 6 mois, de même que le dépistage des autres complications de cirrhose.
En cas de diagnostic d’une hépatite B, un dépistage des maladies avec le même mode de transmission doit être réalisé (VIH, VHD, VHC…). Le patient doit être informé de la nécessité d’éviter les facteurs hépatotoxiques, notamment l’alcool. L’hépatite B chronique fait partie des affections longue durée (ALD) et justifie une prise en charge à 100 %.

Prévention de la transmission du VHB


Vaccination

Le vaccin contre l’hépatite B est d’autant plus efficace (95 %) qu’il est réalisé tôt dans la vie. Le schéma classique chez l’adulte comprend 2 injections à 1 mois d’intervalle et un rappel à 6 mois. Selon les recommandations de la HAS 2014, la vaccination contre le VHB est recommandée pour tous les nourrissons et enfants de moins de 16 ans. Les populations à risque (vie en collectivité, professionnels de santé, patients dialysés, pathologies hépatiques chroniques…) doivent être vaccinées.

Prévention de la transmission materno-fœtale

La prévention de la transmission materno-fœtale repose sur le dépistage de l’Ag HBs au premier trimestre de la grossesse. Chez des enfants de porteurs chroniques l’immunoprophylaxie par injection d’immunoglobulines anti-HBs au nouveau-né et sa vaccination dès la naissance sont le standard en cas de charge virale faible de la mère (< 200 000 UI/mL). Les mères ayant une charge virale élevée (> 200 000 UI/mL) lors du premier trimestre de la grossesse doivent en plus recevoir un traitement antiviral (lamivudine, telbivudine et ténofovir autorisés) pour diminuer le taux d’échappement à la sérovaccination chez le nouveau-né (entre 9 et 15 % selon les études). En pratique, le ténofovir est utilisé de préférence pour son profil de haute barrière de résistance, sa bonne tolérance et les données cliniques disponibles chez les femmes enceintes.

Hépatite C

Introduction

Le virus de l’hépatite C est un virus strictement humain à ARN qui appartient au genre des Hepacivirus. Il présente une grande variabilité génétique et la multiplication du virus produit des mutations permanentes expliquant son échappement à la réponse immunitaire et le haut pourcentage de passage à la chronicité après contamination.
Dans le monde, on estime qu’environ 1-3 % de la population serait porteuse du VHC. En France, la prévalence était estimée à 0,84 %, soit 370 000 personnes porteuses d’Ac anti-VHC dont deux tiers sont virémiques. Seulement la moitié des patients connaît son statut virologique.
L’hépatite C est l’une des causes principales de cirrhose, de carcinome hépatocellulaire et de transplantation hépatique. L’évolution de la maladie est souvent silencieuse et le dépistage souvent tardif par rapport au moment de la contamination.
Depuis 2014, les nouveaux antiviraux directs permettant de traiter facilement l’hépatite C et de guérir la quasi-totalité des personnes ont été mis en place progressivement. L’objectif d’éradication du virus de l’hépatite C en France semble réalisable mais nécessite une amélioration et une optimisation des stratégies de dépistage et des parcours de prise en charge.

Mode de contamination

Le virus de l’hépatite C est transmis essentiellement par voie parentérale. Avant 1992, les transfusions sanguines étaient l’une des causes principales, ce qui est maintenant devenu anecdotique dans les pays développés du fait du dépistage systématique des donneurs de sang. Les autres sources de contamination avant 1992-1993 étaient les traitements dentaires et les chirurgies lourdes, les piercings, tatouages, scarifications, etc. Depuis 1993, l’utilisation de drogues par voie intraveineuse ou nasale est devenu le mode de contamination le plus fréquent. La contamination par voie sexuelle est rare parmi les hétérosexuels (rapports traumatisants, rapports pendant les règles, plaies génitales préexistantes et co-infection par le VHC/VIH), mais est en hausse chez les hommes ayant une activité sexuelle avec des hommes (HSH). Cette augmentation est due à l’émergence d’une nouvelle pratique sexuelle, le chemsex, qui est l’usage des substances psychoactives avant ou pendant le rapport sexuel pour augmenter la performance, la durée et le plaisir. Il s’agit dans ce contexte de rapports multiples avec partenaires différents, de rapports plus longs et parfois plus traumatisants. La généralisation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour la prévention de la transmission du VIH dans ces populations homosexuelles est aussi associée dans certaines situations à un relâchement dans l’usage de mesures de prévention.
La transmission materno-fœtale lors de la grossesse et de l’accouchement est estimée entre 3 et 4 %. Ce risque est plus élevé en cas de co-infection VHC/VIH.

Diagnostic

Le dépistage est simple et fondé sur le dosage des Ac anti-VHC qui restent positifs longtemps après un contact avec le virus. Ensuite, la recherche d’ARN par PCR doit être réalisée pour vérifier la présence de virus dans le sang. Si l’ARN est indétectable en présence d’Ac anti-VHC, il s’agit d’une infection guérie (fig. 2).
Le marqueur le plus précoce de l’infection aiguë est l’ARN du VHC qui devient positif dès la première semaine après la contamination. Les Ac anti-VHC peuvent apparaître plus tardivement, mais sont souvent positifs dans les premières semaines après contamination.
Le dépistage est conseillé en cas de notion de :
  • transfusion de tout produit sanguin, dialyse ou soin hospitalier majeur (chirurgie lourde) avant 1992 ;
  • toxicomanie active ou ancienne ;
  • tatouage ou acupuncture ;
  • incarcération ;
  • sérologie VIH ou VHB positive ;
  • porteur d’hépatite C dans l’entourage ;
  • cytolyse chronique, d’asthénie inexpliquée.
Depuis l’existence des traitements hautement efficaces et bien tolérés il est recommandé de traiter tout patient porteur d’hépatite C. Il est ainsi logique de mieux dépister ces infections et l’Association française pour l’étude du foie (AFEF) ainsi que les sociétés savantes internationales recommandent un dépistage universel au moins une fois dans la vie de toute personne et des dépistages ciblés et répétés en cas de toxicomanie intraveineuse ou nasale active ou de pratiques sexuelles à risque.

Histoire naturelle et clinique


Hépatite C aiguë

Dans 55-85 % des cas l’hépatite C devient chronique après la contamination (fig. 3). L’incubation est variable (2-26 semaines), la plupart du temps entre 7 et 8 semaines. L’hépatite C aiguë n’est symptomatique que dans 20 % des cas. Les symptômes sont aspécifiques, les formes bruyantes sur le plan clinique ayant plus de chance d’évoluer vers la guérison.

Hépatite C chronique

L’hépatite C est considérée chronique si la virémie persiste au-delà de 6 mois d’évolution. Elle est souvent asymptomatique ou associée à des symptômes aspécifiques (asthénie, troubles thymiques, myalgies, arthralgies chroniques, prurit). Les transaminases peuvent être normales, ou bien modérément élevées et, dans ce cas, souvent fluctuantes. Des complications extra-­hépatiques, liées à la présence d’une cryoglobulinémie, sont possibles mais rares (glomérulonéphrite, polyneuropathie périphérique, vascularite, lymphome viro-induit) et peuvent représenter les premiers symptômes cliniques de l’infection.
Au cours des hépatites C chroniques, l’évolution de la fibrose hépatique est progressive et souvent linéaire dans le temps. Le risque de cirrhose est estimé entre 15 et 30 % après 20 ans d’évolution et peut être aggravé par des cofacteurs comme la consommation d’alcool, de cannabis, et la co-infection avec le VIH.

Bilan initial

Le bilan initial repose sur le bilan biologique hépatique, la détection et la quantification du génome viral par PCR.

Évaluation de la sévérité de l’hépatopathie

L’évaluation du degré de fibrose est essentielle pour l’évaluation de la sévérité de la maladie et l’indication de traitement. Le score le plus utilisé en France est le score Metavir qui se base sur les stades histologiques (F0 : pas de fibrose, F1 : fibrose minime, F2 : fibrose modérée, F3 : fibrose extensive, F4 : fibrose sévère [fig. 3]). Cette classification a été extrapolée aux tests sanguins non invasifs (Fibrotest, Fibromètre) ou à l’élastométrie (Fibroscan) qui ont une sensibilité et une spécificité comparables à la biopsie hépatique. Ils sont indiqués en première intention. La réalisation d’une biopsie hépatique reste maintenant réservée aux cas de discordance des tests non invasifs ou d’hépato­pathies d’étiologies intriquées.
L’évaluation de la sévérité de l’hépatopathie nécessite la réalisation d’une échographie abdominale pour rechercher des signes de dysmorphie hépatique ou d’hypertension portale et dépister un carcinome hépatocellulaire.

Bilan complémentaire

Il comprendra :
  • le génotype viral, car il peut influencer a durée du traitement et le choix des antiviraux ;
  • la recherche de manifestations extra-hépatiques liées à une cryoglobulinémie ;
  • la recherche de cofacteurs de fibrose (consommation d’alcool, diabète, co-infection par le VIH et/ou le VHB) ;
  • la liste des traitements en cours pour éviter des interactions médicamenteuses avec les antiviraux.

Traitement


Hépatite C aiguë

Les recommandations ont récemment changé et toutes les hépatites C aiguës chez des personnes à haut risque de transmission (usager de drogue, HSH) nécessitent un traitement anti­viral à la phase aiguë. Ce traitement suit le même schéma qu’un traitement à la phase chronique.

Hépatite C chronique

Le traitement antiviral est maintenant indiqué pour toute personne infectée par le virus de l’hépatite C quel que soit le stade de la maladie. La prescription du traitement a été élargie aux médecins généralistes en raison de sa simplicité, sa bonne tolérance et sa haute efficacité dans le but d’éradiquer l’hépatite C en France dans les 5 prochaines années.
La tolérance des traitements est excellente. L’observance du traitement sans modification de sa posologie est essentielle à son succès, ce qui doit être précisé au patient. Aucun suivi clinique ou biologique n’est nécessaire en l’absence de cirrhose décompensée. La guérison est à confirmer avec un dosage de l’ARN du VHC à 12 semaines après l’arrêt du traitement anti­viral.
Pour faciliter la prescription aux généralistes l’AFEF a mis en ligne une présentation détaillée intitulée « Recommandations pour l’élimination de l’infection par le VHC en France » : https://afef.asso.fr/recommandations/recommandations-afef/
Mesures générales :
  • il est important d’informer les patients et leurs proches sur les mesures à prendre pour éviter la transmission ;
  • l’hépatite C chronique fait partie des affections de longue durée et une demande de prise en charge à 100 % est à réaliser ;
  • le dépistage des cofacteurs de fibrose (alcool, certains médicaments, syndrome métabolique, VIH) et leur correction peut éviter la progression de la fibrose ;
  • il est recommandé de vacciner les patients contre l’hépatite A et l’hépatite B.

Surveillance

La surveillance de l’hépatite C est en fonction de la sévérité de la fibrose. En cas de fibrose extensive F3 (= pré-cirrhose) ou sévère F4 (= cirrhose), une imagerie hépatique semestrielle est recommandée et un dépistage des signes d’hypertension portale par gastroscopie doit être réalisé. Un dépistage du carcinome hépatocellulaire devra être mis en place en cas de fibrose extensive ou sévère.

Prévention

Il n’existe pas de vaccin contre le virus de l’hépatite C.
La transmission par les proches et notamment dans le couple est rare, mais il faut respecter les consignes suivantes :
  • ne jamais partager les objets coupants (rasoir, coupe ongle) et brosses à dent ;
  • éviter le contact direct avec le sang (portage de gants en cas de soins) ;
  • éviter les rapports sexuels traumatisants et port de préservatif conseillé en cas de rapports pendant les règles ou en cas de plaie génitale.
En cas d’utilisation de drogues par voie intraveineuse ou nasale, du matériel à usage unique doit être utilisé.

Hépatite A

Caractéristiques virologiques

Le virus de l’hépatite A (VHA) appartient à la famille des Picornaviridae, du genre des Hepatovirus. Il est de petite taille (27 nm de diamètre), non enveloppé et constitué d’un ARN simple brin de polarité positive.
Le VHA est connu pour sa résistance aux agents physiques et chimiques qui lui confère une survie prolongée dans le milieu extérieur. Il résiste relativement à la chaleur et reste infectieux de plusieurs jours à plusieurs mois dans l’environnement. La virémie est faible et brève. Des particules virales sont éliminées dans les selles pendant une dizaine de jours.

Épidémiologie

L’hépatite virale A est une maladie commune, ubiquitaire et survenant de manière sporadique ou épidémique. Le réservoir est l’homme infecté. Les pays en voie de développement sont les plus touchés. Le mode de transmission est de type féco-oral. La contamination se fait par contact direct d’une personne infectée, ou indirectement par consommation d’eau, de coquillages ou d’aliments contaminés par des rejets contenant des virus excrétés dans les fèces de personnes infectées. Dans les pays en voie de développement, elle survient habituellement au cours de l’enfance ou chez l’adulte jeune. Des épidémies surviennent parfois dans les collectivités. La virémie sanguine est courte, mais il existe un risque de transmission sanguine en cas de transfusion ou d’utilisation de drogues intraveineuse.

Histoire naturelle

L’incubation est courte, de 2 à 4 semaines. L’excrétion du virus est élevée 15 jours avant l’apparition de l’ictère, puis elle diminue rapidement. La virémie est brève, se déroulant durant la phase prodromale.

Manifestations cliniques

Elles sont identiques aux autres hépatites virales aiguës. Typiquement, le patient consulte pour des symptômes au retour d’un voyage en zone d’endémie. Chez l’enfant de moins de 6 ans, 70 % des patients sont asymptomatiques.

Bilan biologique

On retrouve une cytolyse avec élévation marquée (20-40 fois la normale) des transaminases ALAT. L’altération des fonctions hépatocellulaires est très rare mais à surveiller (taux de prothrombine-facteur V).

Évolution

En règle générale, l’évolution est favorable en 10-15 jours avec guérison sans séquelles.
Les formes plus rares sont :
  • les formes prolongées (15 % des cas) sur plusieurs semaines ou mois, mais pas d’évolution vers la chronicité ;
  • les formes à rechute (1-2 %) après guérison d’apparence complète. La rechute est unique le plus souvent, apparaissant moins d’un mois après la guérison apparente ;
  • les formes fulminantes (< 1 %). L’atteinte est plus sévère chez le patient de plus de 60 ans et/ou présentant une maladie chronique du foie.

Diagnostique sérologique

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’IgM anti-VHA. Elles apparaissent précocement et sont détectables dans le sérum aux premiers signes cliniques chez 99 % des patients. Après un pic à 1 mois, elles se négativent vers le 6e mois.
Les IgG apparaissent rapidement après les IgM et persistent de nombreuses années témoignant du contact viral. L’immunité est solide et durable.

Prise en charge

Il n’y a pas de traitement spécifique de l’hépatite A. Des mesures non spécifiques doivent être mises en place. Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire.
Des mesures d’hygiène renforcées (avec isolement en cas d’hospitalisation) sont à mettre en place au cours des 8 semaines suivant les symptômes. L’arrêt de travail ou l’éviction scolaire dure 10 jours après les symptômes. Une vaccination de l’entourage est mise en place sans sérologie préalable dans un délai de 14 jours.

Prévention

Des mesures d’hygiène standard sont préconisées, en particulier dans les collectivités.
La vaccination est recommandée pour les personnes exposées professionnellement (collectivités, traitement des eaux usées, restauration collective), les voyageurs en pays d’endémie, les patients porteurs d’une maladie chronique du foie, les homosexuels masculins, les personnes vivant en institution.
Deux vaccins entiers atténués sont disponibles (Havrix et Avaxim). Le schéma comporte une dose avec rappel 6 à 12 mois plus tard. Il est possible de faire un rappel 20 ans plus tard (en cas de perte des anticorps). Le taux de séroconversion est excellent (> 98 %).

Hépatite E

Initialement décrite dans les pays en voie de développement où elle est endémique, l’hépatite E est maintenant une cause fréquente d’hépatite aiguë virale en France, avec de nombreux cas autochtones, du fait d’un réservoir animal (porc ou faune sauvage).

Caractéristiques virologiques

Le virus de l’hépatite E (VHE) est un petit virus non enveloppé à ARN simple brin (7,2 kb) du genre Hepevirus, de la famille des Hepeviridae. Il existe 4 génotypes. Les génotypes 1, 2 et 4 sont retrouvés en Asie et en Afrique. Le génotype 3 est le seul présent en France et en Amérique du Nord mais il est présent sur l’ensemble des continents.

Épidémiologie

Dans les pays à forte endémie (régions tropicales et subtropicales aux conditions sanitaires précaires), la séroprévalence est de 20 à 40 %, bien moindre que pour l’hépatite A même si le mode de contamination est également oro-fécal (plus rarement par aliments souillés). La contamination interhumaine est beaucoup plus rare que pour l’hépatite A. Les épidémies touchent l’adulte jeune (15-40 ans). En France, la séroprévalence est de 3,2 % (16 % dans le Sud-Ouest). Le VHE touche plutôt les hommes (60-75 %) de 55 à 60 ans. La contamination est alimentaire ou par contact avec des animaux (porcins, ovins, cervidés, caprins, bovins, rongeurs ou oiseaux). Le mode de transmission est variable et un facteur de risque est inconstamment retrouvé.

Histoire naturelle

L’incubation est dure un à deux mois. Après la contamination, l’excrétion virale dans les selles est positive 3 semaines après, soit 1 à 2 semaines avant les signes cliniques. Elle se négative en 2 à 4 semaines (des sécrétions prolongées de plusieurs semaines sont possibles). La virémie est brève, débute au même moment que l’excrétion fécale et se négative en 1 à 2 semaines.
Le patient immunodéprimé a des symptômes moins marqués mais peut présenter un passage à la chronicité.

Manifestations cliniques

La forme clinique symptomatique est identique à celle de l’hépatite A. Il existe des formes asymptomatiques. Une simple immunisation sans infection, au contact d’animaux infectés semble également possible.
Des manifestations extra-hépatiques sont possibles même si rares. Il s’agit d’atteintes neurologiques (atteinte centrale ou périphériques chez 5 % des patients), hématologiques (thrombopénie, anémie hémolytiques) et pancréatiques (pancréatite aiguë).

Bilan biologique

Les anomalies du bilan hépatique sont superposables à celle de l’hépatite A aiguë. Le diagnostic se fait par dosage des IgM anti-VHE. La présence d’IgG seules est en faveur d’une infection guérie. La RT-PCR virale est réalisée dans le sang et les selles en cas de doute diagnostique (sérologie négative chez l’immunodéprimé). La recherche d’ARN viral par PCR dans les selles se négative après la PCR sanguine.

Évolution

La mortalité est de 1 %. En France, la mortalité, principalement liée aux hépatites aiguës à VHE, est plus élevée chez les patients immunodéprimés ou porteurs d’une pathologie hépatique sous-jacente, survenant sur des hépatopathies chroniques, en particulier alcooliques. La survenue de l’infection par le VHE chez un patient cirrhotique est une cause de décompensation parfois fatale ou pouvant conduire à la transplantation hépatique. Les hépatites E fulminantes observées en particulier chez les femmes enceintes dans les pays à bas niveau socioéconomique ne sont pas ou peu observées en France.
Chez l’immunodéprimé, l’infection peut être chronique avec une persistance de la cytolyse et du VHE dans le sang ou les selles pendant plus de 6 mois.

Traitement

La prise en charge non spécifique est la même que l’hépatite A.
Aucun traitement n’est nécessaire chez les patients immunocompétents, l’évolution étant spontanément favorable.
Chez les patients immunodéprimés (transplantation rénale ou hépatique, par exemple) ou présentant une forme grave (sur hépatopathie chronique), un traitement par ribavirine à la dose de 800 mg par jour permet une guérison dans 66 % des cas à 3 mois, et une prolongation du traitement en cas d’échec permet dans la plupart des cas une clairance virale.

Prévention

La prévention primaire passe par la cuisson suffisante de la viande, en particulier la viande de porc. Autour d’un cas infecté, des mesures d’hygiène simples doivent être mises en place, pour éviter la transmission oro-fécale pendant toute la durée d’excrétion virale dans les selles.•
Points forts
Hépatites virales

POINTS FORTS À RETENIR

Elles sont responsables d’hépatite aiguë à transmission oro-fécale.

La prévention passe par la vaccination.

Leur transmission est verticale, sexuelle et parentérale.

Elles sont responsables d’hépatites aiguës et d’infections chroniques.

L’histoire naturelle des hépatites B chroniques est marquée par différentes phases, imposant une surveillance du patient au long cours.

Le principal risque est le développement d’une cirrhose et d’un carcinome hépatocellulaire.

La surinfection par le virus de l’hépatite Delta aggrave l’évolution de la maladie.

Il n’y a pas d’élimination virale complète, expliquant les cas de réactivation virale en cas d’immunosuppression.

Les traitements antiviraux prolongés permettent d’obtenir une virosuppression et une amélioration de l’histologie hépatique.

La prévention passe par la vaccination.

Leur transmission est principalement parentérale.

Elles sont responsables d’hépatites aiguës et d’infections chroniques.

L’histoire naturelle des hépatites C chroniques est généralement progressive avec un risque de développement d’une cirrhose 20-30 ans après la contamination, avec un risque ultérieur de carcinome hépatocellulaire.

La maladie peut se manifester par des symptômes extra-hépatiques (cryoglobulinémie).

Les traitements antiviraux permettent d’obtenir une élimination virale complète (guérison virologique) et une amélioration de l’histologie hépatique.

Il n’y a pas de vaccin pour la prévention qui passe donc par des mesures d’hygiène.

Elles sont responsables d’hépatite aiguë à transmission oro-fécale.

Des formes chroniques sont connues chez les patients immunodéprimés.

Il n’y a pas de vaccin disponible dans les pays occidentaux (vaccin disponible uniquement en Chine).

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FIGURE 2
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