Hernies de l’aine

Inguinale congénitale :
– absence d’oblitération du canal péritonéo-vaginal : le sac herniaire emprunte donc le trajet du cordon ;
– selon son importance, on parle de hernie inguinale ou inguino-scrotale (le sac descend dans le scrotum) ;
– dite oblique externe (indirecte ; fig. 1) ;
– peut s’accompagner d’anomalies telles qu’un kyste du cordon, une hydrocèle vaginale.
Inguinale acquise :
– le plus souvent directe (fig. 2), correspond à un affaiblissement des structures musculaires et aponévrotiques ;
– le sac reste séparé, tout au long de son trajet, du cordon ;
– facteurs favorisants : âge avancé, obésité, multiparité, dénutrition, maladies du collagène et circonstances s’accompagnant d’une hyperpression intra-abdominale (dysurie, constipation opiniâtre, bronchopathie chronique).
Crurale ou fémorale :
– collet situé en dessous du ligament inguinal (fig. 3) ;
– toujours acquise (< 10 % des hernies de l’aine) ;
– surtout chez la femme ;
– même facteurs favorisants que ceux des hernies inguinales acquises, grossesses.

À l’interrogatoire :
– notion de gêne ou de douleur à type de pesanteur au niveau de la région inguinale ;
– le patient se plaint d’une « boule », qui survient spontanément ou lors d’un effort +++ ;
– fréquemment, il décrit une tuméfaction absente le matin au réveil et apparaissant progressivement au cours de la journée ;
– on recherche : facteurs favorisants, activités sportives et professionnelles.
Examen clinique :
– patient debout ;
– l’index, coiffé du scrotum, explore l’orifice inguinal superficiel et palpe la hernie qui peut être refoulée et réapparaître lors des efforts (toux, poussées) ;
– hernie non compliquée : indolore, impulsive et réductible ;
– différencier inguinale et crurale est aisé : de part et d’autre du ligament inguinal ;
– la distinction entre hernie oblique externe et directe est difficile avant la chirurgie ;
– on recherche également une hernie controlatérale et on apprécie de façon attentive la solidité du reste de la paroi abdominale.
 

Perte de l’aspect impulsif et réductible de la hernie + tuméfaction hyperalgique.
Risque : environ 10 % en cas de hernie oblique externe ; près de 30 % pour les crurales.
Si elles contiennent en leur sein du tube digestif (grêle, épiploon ou moins fréquemment côlon, corne vésicale ou appendice) : tableau d’occlusion digestive.
Prise en charge chirurgicale urgente, avant nécrose des viscères.
En cas de perforation digestive : résection d’un segment inévitable, compliquant les suites opératoires.

Objectif, quelle que soit la technique : obturer le trajet de la hernie et recréer un plan de solidité.
Associer des mesures hygiénodiététiques et traiter si possible les facteurs favorisants.
Informer le patient du rapport bénéfices-risques de l’intervention.
Herniorraphie :
– suture sans tension par le rapprochement des structures anatomiques adjacentes ;
– plusieurs techniques (peu coûteuses) : celle de Shouldice (la plus courante), de Bassini et de Mac Vay.
Hernioplastie :
– obturation avec une prothèse, voie ouverte ou cœlioscopique ;
– principaux inconvénients : coût, danger de migration, risque infectieux majoré ;
– par voie antérieure : intervention de Lichtenstein le plus souvent (prothèse fendue, afin de permettre le passage du cordon) ;
– postérieure : opération de Stoppa, mise en place d’une plaque unique bilatérale en région prépéritonéale ; indiquée essentiellement si : hernies bilatérales, récidives, patients obèses ;
– cœlioscopie : diminue les douleurs postopératoires, favorise la reprise précoce des activités. Mais plus coûteuse et sous anesthésie générale ; contre-indications : hernies volumineuses, abdomens multi-opérés (adhérences multiples), insuffisance cardiaque, emphysème, hypertension intracrânienne.

En cas de hernie de l’aine unilatérale chez l’adulte jeune : intervention de Shouldice si le défect pariétal est faible (si de grande taille : une prothèse peut être proposée).
Après 60 ans (médiocre qualité des structures anatomiques), risque de récidive important : une prothèse serait plus appropriée.
Cœlioscopie : réservée aux hernies récidivantes, ou bilatérales, ou chez le patient obèse.

Peropératoires :
– liées à des lésions des structures adjacentes du site opératoire ;
– surtout : atteintes des rameaux nerveux sensitifs responsables soit d’hypo-esthésie partielle ou complète souvent transitoire, soit de douleurs chroniques postopératoires ;
– hémorragiques : si artères et veines iliaques externes et épigastriques touchées ; à reconnaître impérativement ;
– section partielle ou complète du canal déférent, chez l’homme : à réparer.
Postopératoires précoces : lésions vasculaires passées inaperçues lors de l’intervention → reprise chirurgicale immédiate pour contrôle de l’hémorragie.
Plus tardives :
– infection : rare mais potentiellement grave ; l’apparition d’une tuméfaction douloureuse inflammatoire du site opératoire dans les premiers jours impose une réintervention pour drainage et ablation du matériel ;
– sérome et hématome : plus fréquents mais peu graves et dans la plupart des cas spontanément résolutifs.
Séquelles : algies résiduelles (difficiles à traiter), hydrocèle, atrophie testiculaire.
Récidives : 2 à 4 % ; la moitié ont lieu dans les 5 ans (dont un quart la 1^re année) ; l’autre moitié dans les 10 ans.