HPV et cancers : parlons prévention

Les HPV sont de petits virus à tropisme cutané ou muqueux. Plus de 170 génotypes d’HPV ont été identifiés ; parmi eux, 13 sont à haut risque oncogénique (HPVHR). Les infections par HPV peuvent induire des lésions bénignes tels que les verrues, les condylomes, les papillomes, ou les papillomatoses respiratoires récurrentes (PRR), mais elles sont aussi à l’origine d’environ 5 à 7 % des cancers dans le monde et de 30 % des cancers liés à une infection. Les HPVHR peuvent être responsables de cancers du col de l’utérus, du vagin, de la vulve, du pénis, ORL en particulier de l’oropharynx, ou de l’anus. Ces deux dernières localisations concernent les hommes et les femmes.

Les modes de contamination sont divers ; de simples contacts cutanés ou muqueux suffisent. L’infection par un HPV des muqueuses génitales est l’infection sexuellement transmissible (IST) virale la plus fréquente. Environ 70 % de la population est contaminée dans sa vie par un HPV et, dans 80 % des cas, le virus est spontanément éliminé par le système immunitaire. La circoncision semble être protectrice. Cependant, dans 20 % des cas, l’infection par HPV devient persistante et peut induire, après une durée moyenne de dix à vingt ans, le développement d’un cancer.
La carcinogenèse des cancers du col de l’utérus, de la vulve, du vagin, du pénis et de l’anus suit un processus relativement identique, avec l’avènement de lésions prénéoplasiques, dites dysplasiques de bas grade (LSIL), puis de haut grade (HSIL), puis la présence de lésions de carcinome in situ, puis infiltrant. Les tests PCR-HPV évaluent la possible présence d’une infection, et les frottis permettent un examen cytologique à la recherche de cellules atypiques. Il est important de noter que, pour les cancers de l’oropharynx, les lésions dysplasiques ne sont pas identifiables, il n’y a donc actuellement aucun moyen fiable de détection des lésions précoces ORL. 80 % des cancers de l’oropharynx sont observés chez les hommes, et le plus souvent ils sont diagnostiqués à des stades avancés.
Dans le monde, environ 700 000 nouveaux cas de cancers par an sont attribuables à une infection par HPV : environ 625 600 chez les femmes et 69 400 chez les hommes. En France, en 2015, ont été diagnostiqués environ 100 000 verrues génitales, 30 000 lésions dysplasiques du col et 6 400 cancers dont 2 900 cancers du col utérin, 1 700 cancers de l’oropharynx et 1 500 cancers de l’anus.

Il n’existe pas de traitement antiviral contre les HPV. En prévention, l’utilisation des préservatifs serait peu efficace, mais reste bien évidemment recommandée. Les vaccins prophylactiques anti-HPV ne contiennent pas d’ADN viral et sont constitués de particules pseudovirales (virus-like particles) hautement immunogènes et protectrices. Deux vaccins existent :
– le vaccin Gardasil 9 cible neuf types de HPV responsables de verrues génitales (HPV 6 et 11), lésions précancéreuses et cancers du col utérin (HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58) ;
– le vaccin Cervarix protège contre deux types de virus HPV : les 16 et 18, responsables de la plupart des cancers.
La vaccination a montré son efficacité pour prévenir les infections par HPV, l’apparition de lésions telles que les verrues génitales, les condylomes, les dysplasies cervicales et les cancers du col de l’utérus, mais aussi des lésions précancéreuses de l’anus chez les hommes ayant des rapports avec des hommes. L’efficacité de la vaccination a été démontrée, notamment en Australie, où la recommandation de vacciner les filles date de 2007 et celle de vacciner les garçons de 2013. La couverture vaccinale a atteint plus de 80 %, permettant une réduction de la prévalence de 77 %, et une diminution de plus de 50 % de l’incidence des lésions précancéreuses cervicales HSIL chez les filles de moins de 20 ans. Le Québec et plusieurs pays européens ont montré des résultats comparables.

En France, depuis 2019, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande de vacciner toutes les filles et tous les garçons de 11 à 14 ans révolus par deux doses, avec un rattrapage possible de 15 à 19 ans révolus nécessitant trois doses. Les deux premières doses sont remboursées. La vaccination reste recommandée jusqu’à 26 ans pour les hommes ayant des rapports avec des hommes. En 2022, en France, seules 41,5 % des jeunes filles avaient reçu un schéma vaccinal complet et 8,5 % des garçons.
Aux États-Unis, la vaccination concerne toute la population de 11 à 26 ans. La Food and Drug Administration (FDA) américaine a approuvé en 2018 l’utilisation de Gardasil 9 pour toute la population de 27 à 45 ans.
En Australie, la vaccination concerne depuis 2013 les personnes de 9 à 25 ans. Le vaccin y est gratuit pour les jeunes âgés de 12 et 13 ans et principalement proposé en milieu scolaire. Un rattrapage gratuit jusqu’à 26 ans est possible.
Une quinzaine de pays européens proposent la vaccination des garçons et ont développé des programmes de vaccination scolaire.
En 2022, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé un schéma vaccinal à dose unique offrant une efficacité proche de celle obtenue avec deux doses.
Les protocoles de surveillance et les études de très larges cohortes internationales ont confirmé l’excellent profil de sécurité du vaccin.
La vaccination ne se substitue néanmoins pas à la prévention secondaire reposant sur les tests HPV et les frottis, en fonction de l’âge des patientes, pour la surveillance du col de l’utérus ou pour les personnes à risque en prévention des cancers anaux.

Un programme vaccinal visant une participation d’au moins 70 % de la population cible permettrait l’extinction de la grande majorité des cancers HPV-induits. Certains de ces cancers ne sont pas détectables à des stades précancéreux (oropharynx) ou ne font pas l’objet de recherche systématique de lésions pour toute la population (anus). Aussi, compte tenu du nombre de patients et de patientes ayant des lésions bénignes parfois invalidantes, dysplasiques ou des cancers, il est fondamental d’augmenter rapidement la couverture vaccinale française.