HTA chez le patient insuffisant rénal

L’hypertension artérielle (HTA) est le principal facteur de risque modifiable de mortalité et de morbidité cardiovasculaire dans les pays occidentaux.¹ Pourtant, plusieurs études montrent que moins de 50 % des patients hypertendus sont identifiés et traités dans la population générale française.²
Les patients ayant une insuffisance rénale chronique (IRC) sont à haut risque cardiovasculaire, et la grande majorité d’entre eux sont hypertendus. Chez les patients avec une IRC, la surveillance et la prise en charge de l’HTA sont donc un enjeu majeur, avec des spécificités par rapport à celles des autres patients hypertendus.
Les différents acteurs du réseau de soins de ces patients participent ainsi à l’optimisation de la prise en charge de leur HTA.

La découverte d’une HTA est un mode de révélation très fréquent des néphro­pathies, parfois avant le stade d’insuffisance rénale.
Le bilan recommandé par la Haute Autorité de santé (HAS) lors de la découverte d’une HTA doit donc être systématique. Il comprend le dosage de la créatininémie (avec estimation du débit de filtration glomérulaire [DFG] selon l’équation de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [CKD-EPI]) et la recherche d’une protéinurie (quelle que soit la méthode) [fig. 1].³
Ces examens, prescrits par le médecin traitant, permettent d’identifier sans ­délai une maladie rénale pour mettre en place d’emblée un traitement et une surveillance spécifiques, et éviter qu’elle ne soit découverte à un stade tardif. L’orientation vers un néphrologue (fig. 2) est le plus souvent nécessaire en cas de dépistage positif, selon l’âge du patient, la sévérité des anomalies et sous réserve de l’absence d’un diabète ancien pouvant expliquer une protéinurie.

L’HTA est la comorbidité la plus fréquente dans l’IRC : elle concerne 70 à 95 % de ces patients, et sa prévalence augmente avec la baisse du DFG.
Les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité chez les patients insuffisants rénaux : le contrôle de l’HTA est donc particulièrement important. De nombreux mécanismes physiopathologiques dans l’IRC concourent à l’augmentation de la pression artérielle. La majorité des insuffisants rénaux requièrent donc plusieurs traitements anti­hypertenseurs pour un contrôle tensionnel satisfaisant.

Comprendre la physiopathologie de l’HTA dans l’IRC aide à ajuster la prise en charge thérapeutique. Selon le stade de l’IRC et le type de néphropathie, quatre mécanismes prédominent : rétention hydrosodée, activation du système rénine-angiotensine, dysfonction endothéliale et rigidité artérielle, activation du système nerveux sympathique (par ordre général d’importance). L’IRC peut compliquer le choix des médicaments antihypertenseurs en raison de contre-indications liées au bas DFG, de variations fonctionnelles du DFG sous certains traitements ou de troubles hydroélectrolytiques induits (en particulier hyper­kaliémie et hyponatrémie).
Le syndrome d’apnées du sommeil est fréquent chez les patients hypertendus avec une IRC, notamment en cas d’HTA résistante. Il doit être évoqué en présence d’éléments compatibles : ronflements, somnolence diurne, obésité, etc. L’utilisation des scores de type Epworth (fig. 3) ou STOP-BANG (Snoring, Tiredness, Observed apnea, Blood Pressure, BMI, Age, Neck Circumference, Gender : https://bit.ly/3yjP73P) facilite l’identification des patients éligibles à une oxymétrie nocturne.
Enfin, face à un patient insuffisant rénal ayant une HTA résistante, il convient de rechercher, grâce à un avis néphrologique, une progression de la néphropathie, une sténose d’artère rénale en cas de terrain vasculaire ou de rein unique et une cause d’HTA secondaire surajoutée.

Régime hyposodé, recours adapté aux diurétiques et aux inhibiteurs du système rénine-angiotensine sont les trois piliers de la prise en charge du patient hypertendu avec IRC.

Comme en population générale, la cible de pression artérielle à atteindre dans l’IRC n’est pas consensuelle ; les multiples recommandations divergentes à ce sujet sont source de confusion. En synthèse, une pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 135 mmHg et une pression artérielle diastolique (PAD) inférieure à 85 mmHg en automesure sont un objectif minimal à atteindre, réaliste et raisonnable, recommandé par la Société française d’hypertension artérielle (SFHTA) et la HAS en 2016.³
En se fondant sur l’étude SPRINT, plusieurs sociétés savantes ont recommandé des objectifs plus stricts chez les patients avec une IRC, allant jusqu’à une cible de PAS inférieure à 120 mmHg.^4,5 Cet objectif intensif, qui semble malheureusement peu réaliste en pratique courante, peut être envisagé chez des patients autonomes et motivés, chez qui le traitement est bien toléré et la surveillance régulière.

L’automesure renforce l’implication du patient et optimise les adaptations du traitement en limitant les risques d’inertie thérapeutique et de surdosage.
Dans la mesure du possible, cette modalité de surveillance de la pression artérielle doit donc être favorisée, comme chez tout patient hypertendu ; la mesure au cabinet médical reste essentiellement utile pour le dépistage d’une hypotension orthostatique.

Pour atteindre la cible tensionnelle, le contrôle de la volémie est essentiel dans l’IRC.
Une restriction sodée (moins de 5 g/j de NaCl) et une adaptation régulière des diurétiques à la clinique sont les préalables d’un contrôle tensionnel adapté dans les stades avancés de la maladie rénale chronique.

Diurétiques préconisés

Les diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide) sont généralement privilégiés dans l’IRC à partir du stade 4 (DFG inférieur à 30 mL/min).
Néanmoins, une étude récente a également démontré l’intérêt de la chlorthalidone, renforçant la place des diurétiques thiazidiques et apparentés (hydrochlorothiazide, indapamide, chlorthalidone) dans cette population.⁶

Place des diurétiques épargneurs de potassium

Les antagonistes du récepteur minéralocorticoïde (spironolactone, éplérénone, finérénone) sont d’excellents anti­hypertenseurs. Ils sont recommandés en cas d’HTA résistante à une trithérapie classique (inhibiteur du système rénine-angiotensine + inhibiteur calcique + diurétique thiazidique ou apparenté). Leur utilisation dans l’IRC est cependant souvent limitée par des kaliémies à la limite supérieure de la normale. Ils sont par ailleurs contre-indiqués en cas de DFG inférieur à 30 mL/min.
Un fractionnement des prises, des doses accrues de diurétiques de l’anse et l’association de plusieurs diurétiques doivent ainsi être envisagés en cas d’hypertension artérielle non contrôlée chez ces patients (fig. 4).
Ces mesures se font souvent au prix d’une dégradation modérée, fonctionnelle et réversible du DFG.

Avec les diurétiques, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC] ou antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine 2 [ARA2]) sont l’autre clé de voûte du traitement anti­hypertenseur dans l’IRC.
Lors de leur instauration ou de leur majoration, une baisse fonctionnelle et réversible du DFG de 10 à 20 % est fréquente ; elle est généralement tolérée en l’absence d’hyper­kaliémie. Au stade 5 de la maladie rénale chronique (DFG < 15 mL/min), la poursuite ou l’arrêt des inhibiteurs du système rénine-angio­tensine est généralement réévalué par le néphrologue en fonction de la balance bénéfice-risque individuelle du patient (contrôle de la néphropathie, de la pression artérielle et d’une éventuelle cardiopathie associée versus un risque d’hyper­kaliémie et de dégradation fonctionnelle accélérée du DFG).