à Bénéfice bien établi des antihypertenseurs après 80 ans (étude HYVET1 et Cochrane 2009) : réduction très significative des événements cardiovasculaires et de la mortalité, toutes causes.
à Mais risques de surtraitement et d’effets indésirables immédiats ou différés (pas spécifiques au sujet âgé mais plus fréquents).
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à Baisser la PAS sous 150 mmHg suffit pour obtenir une diminution très nette des événements cardio- vasculaires (HYVET) ; selon plusieurs études comparatives, traiter plus intensivement ne serait pas plus efficace.
à Mais les surtraitements sont assez fréquents : dans une population de 200 000 hypertendus de 70 ans traités, 38 % avaient une PAS < 120 mmHg ; pourtant, le traitement antihypertenseur n’a été réduit que chez 18 % de ces patients.2
à Récemment, SPRINT a montré une réduction additionnelle des événements CV avec une stratégie plus intense visant une PAS < 120 mmHg3 => des objectifs tensionnels plus ambitieux pourraient être envisagés chez les personnes âgées robustes (sans comorbidité) et qui tolèrent bien le traitement.
à Dans tous les cas, pas plus de 3 molécules.
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à Fréquente chez les seniors, paradoxalement encore plus chez les hypertendus.
à Prévalence : 10 à 30 % selon l’âge et les maladies associées.
à Pas ou peu de symptômes chez une grande partie des patients âgés.
à Tous les antihypertenseurs peuvent être déclenchants ou aggravants, surtout ceux d’action centrale et les vasodilatateurs.
à Conduite à tenir :
– réviser l’ensemble de la prise en charge (objectifs de PA, consommation de sel, médicaments) => réduire soit le nombre de médicaments, soit les posologies ;
– si elle limite l’activité du patient, privilégier son traitement avant celui de l’HTA ;
– éviter à tout prix l’ajout d’un vasopresseur (p. ex. la midodrine, Gutron) dans le but de maintenir un antihypertenseur (trop grande variabilité de la PA, en « yo-yo », et risque d’accumuler les effets indésirables).
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à Pas clairement prouvé (résultats très discordants).5
à Selon certaines études, augmentation faible du risque sous antihypertenseurs (odds ratio : 1,24), surtout à l’initiation du traitement = > débuter à la plus faible posologie possible et prévenir le patient de ce risque.
à Au long cours, pas d’effet, voire réduction des chutes et des fractures (étude HYVET).
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à Hyponatrémie :
– relativement fréquente sous diurétiques (risque multiplié par 5 avec les thiazidiques, même à faibles doses) => contrôler régulièrement la natrémie, surtout à l’initiation (parfois signes cliniques de déshydratation absents) ;
– se corrige habituellement à l’arrêt des traitements ;
– restriction sodée modérée (4-5 g/j)
à Insuffisance rénale fonctionnelle (associée aux diurétiques et aux molécules agissant sur l’axe rénine-angiotensine), et hyperkaliémie (médicaments inhibant l’axe rénine-angiotensine-aldostérone) => surveiller la créatinine et la kaliémie (potassium) de façon systématique peu après introduction (à faible dose, puis montée progressive) et de façon régulière par la suite
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à Peut être déclenchée par les bêtabloquants et certains antagonistes calciques (vérapamil, diltiazem), même à faibles doses, chez les patients âgés => bien surveiller la fréquence cardiaque lors de leur initiation (prudente), puis régulièrement.
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à HTA : facteur de risque de troubles cognitifs et de démence (vasculaire et maladie d’Alzheimer).
à Bénéfice des antihypertenseurs : modeste ou absent (réduction de 9 % de l’incidence de la démence).
à Aucun effet délétère rapporté sur les fonctions cognitives.
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à Diurétiques thiazidiques : réduisent la sensibilité périphérique à l’insuline et ont un effet négatif sur le contrôle glycémique, mais il n’est pas établi qu’ils seraient capables d’entraîner à eux seuls un diabète.
à Baisse significative des nouveaux cas de diabète chez les patients traités avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou avec un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine5 (selon plusieurs méta-analyses) => privilégier ces 2 classes en cas d’obésité ou de syndrome métabolique.
Recommandations françaises pour les personnes âgées (2013)
Selon la Société française d’hypertension artérielle :4
– traiter seulement si la PAS > 160 mmHg de façon persistante ;
– l’objectif étant une PAS < 150 mmHg ;
– ne pas utiliser plus de 3 antihypertenseurs, à choisir parmi les 5 classes de médicaments de première ligne (diurétiques, antagonistes calciques, IEC, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, bêtabloquants).
Recommandations européennes (ESC et ESH) : quoi de neuf en 2018 ?
Usage plus large des mesures de la PA en ambulatoire et/ou au domicile pour le diagnostic, le repérage de l’effet blouse blanche et de l’HTA masquée, et le suivi des patients.
Seuils et objectifs tensionnels plus bas, en général, par rapport aux recos antérieures, bien que moins stricts chez les personnes âgées ou très âgées que chez les sujets jeunes.
Associations fixes recommandées pour améliorer l’observance et le contrôle de la PA :
– débuter par une bithérapie d’emblée pour la plupart des patients ;
– privilégier les associations fixes, en 1 comprimé ;
– simplifier les algorithmes thérapeutiques en préférant IEC ou ARA 2 avec un thiazidique ou un antagoniste calcique ;
– bêtabloquants réservés à des indications spécifiques.
– utilisation de fourchettes et non plus de seuils pour les objectifs tensionnels. Après 65 ans, on vise entre 140 et 130 de PAS (sans descendre sous 120) et 80 de PAD en surveillant la tolérance ;
– adapter les objectifs en fonction du terrain et des comorbidités. On considère l’âge biologique (physiologique) plutôt que chronologique.
Détecter la mauvaise observance aux traitements (dosages urinaires ?).
Impliquer les infirmiers et les pharmaciens dans la prise en charge à long terme de l’hypertension.
Dénervation rénale ou stimulation des barorécepteurs : non recommandées.
Importance des mesures non pharmacologiques : – restriction sodée (< 5 g/j) ;
– limiter la consommation d’alcool, arrêt du tabac ;
– régime alimentaire équilibré, avec fruits et légumes et acides gras insaturés ;
– prôner l’activité physique, la réduction pondérale chez les obèses.
2. Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, et al. Rates of Deintensification of Blood Pressure and Glycemic Medication Treatment Based on Levels of Control and Life Expectancy in Older Patients With Diabetes Mellitus. JAMA Intern Med 2015;175:1942-9.
3. SPRINT research group ; Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
4. Société française d’hypertension artérielle. Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Janvier 2013.
5. Butt DA, Harvey PJ. Benefits and risks of antihyper-tensive medications in the elderly. J Intern Med 2015; 278:599-626.
6. Williams B, Mancia G, Spiering W; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.Eur Heart J 2018;39:3021-104.