Homéostasie du calcium
Calcium extracellulaire régulé dans une fourchette étroite (calcium ionisé : 1,14-1,31 mmol/L).
Trois niveaux de contrôle :
– récepteur du calcium : exprimé au niveau des glandes parathyroïdes et du rein, permet de réguler la sécrétion de parathormone (en la diminuant en cas d’élévation de la calcémie et vice versa) ;
– parathormone : augmente la calcémie en provoquant une résorption osseuse (si sécrétée de façon prolongée), en favorisant la réabsorption de calcium via le tubule rénal et en « activant » la transformation de la 25(OH)-vitamine D en 1,25(OH)2-vitamine D (ou calcitriol) dans le rein ;
– calcitriol d’origine rénale : rôle hypercalcémiant ; augmente l’absorption digestive du calcium et stimule la résorption osseuse. Dans certaines pathologies (sarcoïdose, tuberculose, lymphome), les granulomes le produisent en grandes quantités.
Trois niveaux de contrôle :
– récepteur du calcium : exprimé au niveau des glandes parathyroïdes et du rein, permet de réguler la sécrétion de parathormone (en la diminuant en cas d’élévation de la calcémie et vice versa) ;
– parathormone : augmente la calcémie en provoquant une résorption osseuse (si sécrétée de façon prolongée), en favorisant la réabsorption de calcium via le tubule rénal et en « activant » la transformation de la 25(OH)-vitamine D en 1,25(OH)2-vitamine D (ou calcitriol) dans le rein ;
– calcitriol d’origine rénale : rôle hypercalcémiant ; augmente l’absorption digestive du calcium et stimule la résorption osseuse. Dans certaines pathologies (sarcoïdose, tuberculose, lymphome), les granulomes le produisent en grandes quantités.
Signes cliniques
Hypercalcémie modérée et/ou chronique : asymptomatique en général, ou signes aspécifiques (asthénie, anorexie, constipation ++).
Hypercalcémie franche (pas de seuil défini) :
– manifestations neuropsychiatriques ++ : syndrome dépressif, troubles cognitifs, syndrome confusionnel ou coma ;
– symptômes gastro-intestinaux : nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation (voire syndrome occlusif fonctionnel) ;
– syndrome polyuro-polydipsique et déshydratation extracellulaire +++ ;
– faiblesse musculaire (fréquente dans les formes chroniques).
À l’ECG :
– raccourcissement du QT +++ ;
– troubles du rythme supraventriculaire ;
– rarement, en cas d’hypercalcémie majeure : troubles du rythme ventriculaire ou de la repolarisation.
Hypercalcémie franche (pas de seuil défini) :
– manifestations neuropsychiatriques ++ : syndrome dépressif, troubles cognitifs, syndrome confusionnel ou coma ;
– symptômes gastro-intestinaux : nausées, vomissements, douleurs abdominales, constipation (voire syndrome occlusif fonctionnel) ;
– syndrome polyuro-polydipsique et déshydratation extracellulaire +++ ;
– faiblesse musculaire (fréquente dans les formes chroniques).
À l’ECG :
– raccourcissement du QT +++ ;
– troubles du rythme supraventriculaire ;
– rarement, en cas d’hypercalcémie majeure : troubles du rythme ventriculaire ou de la repolarisation.
Dosages
Calcémie totale :
– par colorimétrie le plus souvent : fiabilité médiocre ;
– par spectrophotométrie : mesure de référence mais très rarement utilisée ;
– calcémie corrigée à partir de la calcémie totale (prenant en compte l’albuminémie ou la protidémie) : non fiable.
Calcémie ionisée (fraction active) : dosage de référence à l’aide d’une électrode spécifique, mais conditions préanalytiques strictes : à réaliser dans les 30 minutes (température ambiante) ou dans les 3 à 4 heures (4 °C) et en conditions anaérobies (seringue de gaz du sang) ; ininterprétable si exporté dans un autre laboratoire.
Diagnostic positif si :
– calcémie totale > 2,6-2,65 mmol/L (colorimétrie) ;
– calcémie ionisée > 1,30-1,31 mmol/L.
– par colorimétrie le plus souvent : fiabilité médiocre ;
– par spectrophotométrie : mesure de référence mais très rarement utilisée ;
– calcémie corrigée à partir de la calcémie totale (prenant en compte l’albuminémie ou la protidémie) : non fiable.
Calcémie ionisée (fraction active) : dosage de référence à l’aide d’une électrode spécifique, mais conditions préanalytiques strictes : à réaliser dans les 30 minutes (température ambiante) ou dans les 3 à 4 heures (4 °C) et en conditions anaérobies (seringue de gaz du sang) ; ininterprétable si exporté dans un autre laboratoire.
Diagnostic positif si :
– calcémie totale > 2,6-2,65 mmol/L (colorimétrie) ;
– calcémie ionisée > 1,30-1,31 mmol/L.
Démarche étiologique
Doser la parathormone (PTH), confirmer l’hypercalcémie (nouveau dosage de calcium, ionisé si possible).
Si hypercalcémie et PTH haute ou « anormalement normale » (figure) :
– si hypercalciurie associée (> 6 mmol/j) : hyperparathyroïdie primaire ;
– si calciurie normale : hypercalcémie bénigne familiale (mutation inhibitrice du récepteur du Ca, de transmission autosomique dominante), en général sans conséquences cliniques, ou insuffisance rénale ou carence en vitamine D associée à l’hyperparathyroïdie primaire.
Hypercalcémie et PTH normale basse ou effondrée : rechercher un excès de vitamine D (active) ou une lyse osseuse.
En cas d’excès de 25(OH)-vitamine D (stock de vitamine) : intoxication à la vitamine D (rare).
Si excès de calcitriol : surdosage médicamenteux en vitamine D hydroxylée en un-alpha (Un-Alfa, Rocaltrol) ou production endogène accrue (sarcoïdose, tuberculose et lymphome).
Si PTH basse (adaptée) et vitamine(s) D normale(s), évoquer une résorption osseuse :
– myélome +++ ;
– métastases osseuses de cancers solides ++ ;
– syndromes paranéoplasiques avec sécrétion de PTH-rp (peptide ayant la même action biologique que la PTH, sécrété par la tumeur) ;
– immobilisation prolongée ++ (contexte réanimatoire, para- ou tétraplégie) : corrigée par la verticalisation ;
– hyperthyroïdie ;
– hypervitaminose A ou traitement par acide tout-trans-rétinoïque (dans certaines pathologies néoplasiques).
Autres causes :
– excès iatrogènes de calcitriol et d’apports calciques en cas d’insuffisance rénale chronique ;
– syndrome des buveurs de lait et d’alcalins : lié au traitement historique de l’ulcère gastroduodénal, à base de lait et d’alcalins (carbonate de calcium) ; rare actuellement ;
– diurétiques thiazidiques : peuvent être favorisants mais autres causes associées à rechercher.
Si hypercalcémie et PTH haute ou « anormalement normale » (figure) :
– si hypercalciurie associée (> 6 mmol/j) : hyperparathyroïdie primaire ;
– si calciurie normale : hypercalcémie bénigne familiale (mutation inhibitrice du récepteur du Ca, de transmission autosomique dominante), en général sans conséquences cliniques, ou insuffisance rénale ou carence en vitamine D associée à l’hyperparathyroïdie primaire.
Hypercalcémie et PTH normale basse ou effondrée : rechercher un excès de vitamine D (active) ou une lyse osseuse.
En cas d’excès de 25(OH)-vitamine D (stock de vitamine) : intoxication à la vitamine D (rare).
Si excès de calcitriol : surdosage médicamenteux en vitamine D hydroxylée en un-alpha (Un-Alfa, Rocaltrol) ou production endogène accrue (sarcoïdose, tuberculose et lymphome).
Si PTH basse (adaptée) et vitamine(s) D normale(s), évoquer une résorption osseuse :
– myélome +++ ;
– métastases osseuses de cancers solides ++ ;
– syndromes paranéoplasiques avec sécrétion de PTH-rp (peptide ayant la même action biologique que la PTH, sécrété par la tumeur) ;
– immobilisation prolongée ++ (contexte réanimatoire, para- ou tétraplégie) : corrigée par la verticalisation ;
– hyperthyroïdie ;
– hypervitaminose A ou traitement par acide tout-trans-rétinoïque (dans certaines pathologies néoplasiques).
Autres causes :
– excès iatrogènes de calcitriol et d’apports calciques en cas d’insuffisance rénale chronique ;
– syndrome des buveurs de lait et d’alcalins : lié au traitement historique de l’ulcère gastroduodénal, à base de lait et d’alcalins (carbonate de calcium) ; rare actuellement ;
– diurétiques thiazidiques : peuvent être favorisants mais autres causes associées à rechercher.
Complications
Aiguës : syndrome confusionnel et coma, troubles du rythme cardiaque, syndrome occlusif digestif, insuffisance rénale fonctionnelle par perte rénale de sel.
Chroniques (rein et os) : maladie lithiasique rénale calcique, néphrocalcinose, insuffisance rénale, calcifications ectopiques (pancréas) et déminéralisation osseuse dans la plupart des cas.
Chroniques (rein et os) : maladie lithiasique rénale calcique, néphrocalcinose, insuffisance rénale, calcifications ectopiques (pancréas) et déminéralisation osseuse dans la plupart des cas.
Prise en charge
Traitement de la cause +++. Si hyperparathyroïdie : chirurgie avant 50 ans en cas de calcémie élevée ou complications prénales/osseuses.
Hypercalcémie chronique asymptomatique < 3 mmol/L (calcémie totale) ou < 1,5 mmol/L (ionisée) :
– hydratation +++ : au moins 2 litres d’eau par jour (prévention de la maladie lithiasique) ;
– régime normosodé +++ (pertes de sel associées) ;
– apports calciques à poursuivre (ne pas dépasser les 1 000 mg quotidiens recommandés).
Hypercalcémie aiguë et/ou symptomatique et/ou > 3 mmol/L (calcium total) ou > 1,5 mmol/L (calcémie ionisée) :
– hospitalisation ;
– sérum salé isotonique +++ ;
– bisphosphonates : acide zolédronique (par ex. 5 mg IV), à répéter si étiologie non curable dans l’immédiat (en particulier causes néoplasiques) ;
– corticoïdes : utiles dans les granulomatoses et les pathologies tumorales ;
– pas de diurétiques de l’anse d’emblée.
Hypercalcémie chronique asymptomatique < 3 mmol/L (calcémie totale) ou < 1,5 mmol/L (ionisée) :
– hydratation +++ : au moins 2 litres d’eau par jour (prévention de la maladie lithiasique) ;
– régime normosodé +++ (pertes de sel associées) ;
– apports calciques à poursuivre (ne pas dépasser les 1 000 mg quotidiens recommandés).
Hypercalcémie aiguë et/ou symptomatique et/ou > 3 mmol/L (calcium total) ou > 1,5 mmol/L (calcémie ionisée) :
– hospitalisation ;
– sérum salé isotonique +++ ;
– bisphosphonates : acide zolédronique (par ex. 5 mg IV), à répéter si étiologie non curable dans l’immédiat (en particulier causes néoplasiques) ;
– corticoïdes : utiles dans les granulomatoses et les pathologies tumorales ;
– pas de diurétiques de l’anse d’emblée.
Encadre
Points clés
Le dosage de la calcémie par les méthodes colorimétriques ne permet pas toujours le diagnostic ; en cas de doute, mesurer la calcémie ionisée.
Doser la parathormone (PTH) est la première étape clé de l’orientation diagnostique.
L’hyperparathyroïdie primitive et les étiologies tumorales (myélome multiple et métastases ostéolytiques) sont à rechercher en priorité. Les médicaments susceptibles d’augmenter la calcémie doivent être interrompus (vitamines D ou A, thiazidiques).
L’hypercalcémie franche est souvent associée à une déplétion sodée, nécessitant des apports en sel per os ou intraveineux au début de la prise en charge.
Pour en savoir plus
Gauci C, Moranne O, Fouqueray B, et al.; NephroTest Study Group. Pitfalls of measuring total blood calcium in patients with CKD. J Am Soc Nephrol 2008;19:1592-8.
LeGrand SB, Leskuski D, Zama I. Narrative review: furosemide for hypercalcemia: an unproven yet common practice. Ann Intern Med 2008;149:259-63.
Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med 2005;352:373-9.
Cornière N, Courbebaisse M, Houillier P. Désordres du métabolisme du calcium et du phosphate, en dehorsde l’insuffisance rénale. EMC (Elsevier Masson, Paris) – Néphrologie 2015;13(1):1-15 [Article 18-034-F-10].
LeGrand SB, Leskuski D, Zama I. Narrative review: furosemide for hypercalcemia: an unproven yet common practice. Ann Intern Med 2008;149:259-63.
Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med 2005;352:373-9.
Cornière N, Courbebaisse M, Houillier P. Désordres du métabolisme du calcium et du phosphate, en dehorsde l’insuffisance rénale. EMC (Elsevier Masson, Paris) – Néphrologie 2015;13(1):1-15 [Article 18-034-F-10].
Encadrés
