Taux de polynucléaires éosinophiles (PNE) > 1 500/mm3 et/ou éosinophilie tissulaire.1
Une manifestation clinique (quelle qu’elle soit) associée fait poser le diagnostic de syndrome hyperéosinophilique (SHE).1, 2
Premiers éléments d’orientation : ancienneté (< ou > 6 mois) et taux de PNE sanguins (< ou > 1 500/mm3).
Pas de corrélation entre l’importance de l’hyperéosinophilie (HE) sanguine et la sévérité des manifestations cliniques (qui dépend plutôt de l’infiltrat tissulaire et/ou du degré d’activation locale des PNE).
Une manifestation clinique (quelle qu’elle soit) associée fait poser le diagnostic de syndrome hyperéosinophilique (SHE).1, 2
Premiers éléments d’orientation : ancienneté (< ou > 6 mois) et taux de PNE sanguins (< ou > 1 500/mm3).
Pas de corrélation entre l’importance de l’hyperéosinophilie (HE) sanguine et la sévérité des manifestations cliniques (qui dépend plutôt de l’infiltrat tissulaire et/ou du degré d’activation locale des PNE).
Éosinophilie ≤ 1 500/mm3
Atopie, parasitoses sans cycle tissulaire (oxyurose, tænia, gale), plus rarement insuffisance surrénale lente (maladie d’Addison) ou infection par le VIH.
Si taux > 1 000/mm3 même en contexte évocateur : discuter les diagnostics différentiels de l’atopie.
Si taux > 1 000/mm3 même en contexte évocateur : discuter les diagnostics différentiels de l’atopie.
Évaluation des complications de toute HE > 1 500/mm3
Grande variété de symptômes liée aux propriétés des éosinophiles (libération de protéines cytotoxiques, cytokines pro-inflammatoires, facteurs profibrosants ou procoagulants, ou favorisant bronchoconstriction, perméabilité capillaire).
Restreints à un seul organe, ou s’inscrivant dans un tableau systémique.
Sont concernés :
– peau (urticaire, eczéma, angiœdème, ulcérations muqueuses…) ;
– poumons (atteinte bronchique et/ou parenchymateuse) ;
– cœur (péricardite, myocardite, fibrose endomyocardique) ;
– tube digestif (œsophagite, cholangite ou gastro-entérite à éosinophiles) ;
– système nerveux (central ou périphérique) ;
– vaisseaux (toxicité vasculaire artérielle et/ou thrombose veineuse).1
Qu’elle soit aiguë ou chronique, faire a minima : CRP, ionogramme sanguin, urée, créatinine (et bandelette urinaire), bilan hépatique complet, troponine et BNP (Brain Natriuretic Peptid), ECG et échocardiographie transthoracique.3
Restreints à un seul organe, ou s’inscrivant dans un tableau systémique.
Sont concernés :
– peau (urticaire, eczéma, angiœdème, ulcérations muqueuses…) ;
– poumons (atteinte bronchique et/ou parenchymateuse) ;
– cœur (péricardite, myocardite, fibrose endomyocardique) ;
– tube digestif (œsophagite, cholangite ou gastro-entérite à éosinophiles) ;
– système nerveux (central ou périphérique) ;
– vaisseaux (toxicité vasculaire artérielle et/ou thrombose veineuse).1
Qu’elle soit aiguë ou chronique, faire a minima : CRP, ionogramme sanguin, urée, créatinine (et bandelette urinaire), bilan hépatique complet, troponine et BNP (Brain Natriuretic Peptid), ECG et échocardiographie transthoracique.3
Bilan étiologique devant une HE > 1500/mm3 d’apparition récente
Enquêtes médicamenteuse et parasitaire en priorité.
Le plus souvent, imputabilité d’un médicament : difficile à établir.
Éléments importants : ancienneté de l’HE et lien temporel entre initiation du traitement et HE (classiquement de 2 à 8 semaines).
Les plus fréquemment en cause : AINS, antiépileptiques, antibiotiques, sulfamides, allopurinol (bien d’autres sont incriminables). Si doute (et dans la mesure du possible) : tentative d’éviction.
Sévères atteintes d’organes parfois possibles (insuffisance rénale ou hépatique sévère, myocardite). Attention, au cours du DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), les manifestations dermatologiques peuvent manquer.4
Normalisation de l’hémogramme en plusieurs semaines, voire mois, après arrêt du médicament.
Origine parasitaire :
– helminthiases intratissulaires (toxocarose, filaires, schistosomes) ;
– dont le cycle comporte des phases tissulaires (ascaris, ankylostomes, distomatoses) ;
– HE parfois longtemps élevée si impasse parasitaire (toxocarose) ;
– cyclique en cas d’auto-infestation interne (anguillulose).
Si le sujet n’a pas quitté la France métropolitaine, toxocarose (larva migrans viscérale, à dépister par sérologie) ou ascaridiose (examen parasitologique des selles).
Si séjour (même ancien) en zone d’endémie parasitaire :
– anguillulose (sérologie et technique de Baërmann sur parasitologie des selles) ;
– bilharziose (sérologie et recherche d’œufs de schistosomes dans les urines et les selles) ;
– filariose (sérologie et microfilarémie) ;
– ankylostomose (larva migrans cutanée).
Paludisme, leishmaniose, amibiase ou encore trypanosomiase : ne provoquent pas d’HE.
Au terme de l’enquête, proposer un traitement antiparasitaire séquentiel (même d’épreuve, en l’absence de documentation microbiologique) qui pourra comporter:
– albendazole (Zentel, actif sur les helminthiases cosmopolites dont toxocarose et ascaridiose : 400 mg x 2/j pendant 10 jours) ;
– ivermectine (Stromectol, efficace notamment sur anguillules et filaires : traitement minute adapté au poids, avec 2e cure à J15) ;
– praziquantel (Biltricide, contre la bilharziose : traitement minute adapté au poids).
Le plus souvent, imputabilité d’un médicament : difficile à établir.
Éléments importants : ancienneté de l’HE et lien temporel entre initiation du traitement et HE (classiquement de 2 à 8 semaines).
Les plus fréquemment en cause : AINS, antiépileptiques, antibiotiques, sulfamides, allopurinol (bien d’autres sont incriminables). Si doute (et dans la mesure du possible) : tentative d’éviction.
Sévères atteintes d’organes parfois possibles (insuffisance rénale ou hépatique sévère, myocardite). Attention, au cours du DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), les manifestations dermatologiques peuvent manquer.4
Normalisation de l’hémogramme en plusieurs semaines, voire mois, après arrêt du médicament.
Origine parasitaire :
– helminthiases intratissulaires (toxocarose, filaires, schistosomes) ;
– dont le cycle comporte des phases tissulaires (ascaris, ankylostomes, distomatoses) ;
– HE parfois longtemps élevée si impasse parasitaire (toxocarose) ;
– cyclique en cas d’auto-infestation interne (anguillulose).
Si le sujet n’a pas quitté la France métropolitaine, toxocarose (larva migrans viscérale, à dépister par sérologie) ou ascaridiose (examen parasitologique des selles).
Si séjour (même ancien) en zone d’endémie parasitaire :
– anguillulose (sérologie et technique de Baërmann sur parasitologie des selles) ;
– bilharziose (sérologie et recherche d’œufs de schistosomes dans les urines et les selles) ;
– filariose (sérologie et microfilarémie) ;
– ankylostomose (larva migrans cutanée).
Paludisme, leishmaniose, amibiase ou encore trypanosomiase : ne provoquent pas d’HE.
Au terme de l’enquête, proposer un traitement antiparasitaire séquentiel (même d’épreuve, en l’absence de documentation microbiologique) qui pourra comporter:
– albendazole (Zentel, actif sur les helminthiases cosmopolites dont toxocarose et ascaridiose : 400 mg x 2/j pendant 10 jours) ;
– ivermectine (Stromectol, efficace notamment sur anguillules et filaires : traitement minute adapté au poids, avec 2e cure à J15) ;
– praziquantel (Biltricide, contre la bilharziose : traitement minute adapté au poids).
HE persistante >1 500/mm3 et enquêtes négatives
Investigations ciblées en centre spécialisé (réseau national de correspondants du centre de référence des syndromes hyperéosinophiliques : www.cereo.fr).
Bilan en l’absence d’étiologie évidente et échec des antiparasitaires :
– CRP (haute : oriente vers néoplasie solide ou lymphome – en particulier Hodgkin et T non hodgkinien) ;
– tryptase (mastocytose), vitamine B12 (si élevées : orientent vers une éosinophilie clonale) ;
– LDH (si augmentée, fait craindre une hémopathie lymphoïde) ;
– électrophorèse des protéines plasmatiques (en cas d’hypergammaglobulinémie polyclonale, évoquer maladie à IgG4, lymphome angio-immunoblastique ou parasitose chronique) ;
– IgE totales (spécificité imparfaite, suggère un caractère polyclonal de l’éosinophile).5
Autres examens y compris morphologiques, endoscopiques et biopsiques : selon contexte.
En l’absence d’orientation : scanner thoraco-abdomino-pelvien.
En cas d’atteinte bronchique, rechercher des ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles) et faire sérologie aspergillaire avec dosages des IgE totales et spécifiques anti-aspergillaires (diagnostics éventuels : respectivement granulomatose éosinophilique avec polyangéite – anciennement Churg-Strauss – ou aspergillose bronchopulmonaire allergique).
Si atteinte cutanée prépondérante, outre une biopsie et selon la nature des lésions :
– érythrodermie : recherche des cellules de Sézary (au frottis sanguin, témoignant d’un syndrome de Sezary, lymphome T épidermotrope rare et grave) ;
– lésions vésiculo-bulleuses : anticorps anti-membrane basale (en faveur d’une pemphigoïde bulleuse débutante) ;
– urticaire et/ou urticaire pigmentée : tryptase (mastocytose) ;
– urticaire, eczéma et/ou angiœdème épisodique : phénotype lymphocytaire T (SHE lymphoïde CD3-CD4+).
Suspicion d’une hémopathie myéloïde (hépatosplénomégalie, autre anomalie de l’hémogramme, B12 ou tryptase élevées, corticorésistance) : avis spécialisé (recherche de la délétion interstitielle FIP1L1-PDGFRA par PCR dans le sang : leucémie chronique à éosinophile).
En cas de négativité, myélogramme avec caryotype (et parfois recherche d’anomalies moléculaires grâce au séquençage haut débit).
Malgré un bilan étiologique exhaustif large, une proportion non négligeable des HE/SHE restent indéterminés ou idiopathiques.
Diagnostic d’élimination ne requérant qu’exceptionnellement (et sur avis spécialisé) des explorations cytologiques médullaires, cytogénétiques ou moléculaires.
Bilan en l’absence d’étiologie évidente et échec des antiparasitaires :
– CRP (haute : oriente vers néoplasie solide ou lymphome – en particulier Hodgkin et T non hodgkinien) ;
– tryptase (mastocytose), vitamine B12 (si élevées : orientent vers une éosinophilie clonale) ;
– LDH (si augmentée, fait craindre une hémopathie lymphoïde) ;
– électrophorèse des protéines plasmatiques (en cas d’hypergammaglobulinémie polyclonale, évoquer maladie à IgG4, lymphome angio-immunoblastique ou parasitose chronique) ;
– IgE totales (spécificité imparfaite, suggère un caractère polyclonal de l’éosinophile).5
Autres examens y compris morphologiques, endoscopiques et biopsiques : selon contexte.
En l’absence d’orientation : scanner thoraco-abdomino-pelvien.
En cas d’atteinte bronchique, rechercher des ANCA (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles) et faire sérologie aspergillaire avec dosages des IgE totales et spécifiques anti-aspergillaires (diagnostics éventuels : respectivement granulomatose éosinophilique avec polyangéite – anciennement Churg-Strauss – ou aspergillose bronchopulmonaire allergique).
Si atteinte cutanée prépondérante, outre une biopsie et selon la nature des lésions :
– érythrodermie : recherche des cellules de Sézary (au frottis sanguin, témoignant d’un syndrome de Sezary, lymphome T épidermotrope rare et grave) ;
– lésions vésiculo-bulleuses : anticorps anti-membrane basale (en faveur d’une pemphigoïde bulleuse débutante) ;
– urticaire et/ou urticaire pigmentée : tryptase (mastocytose) ;
– urticaire, eczéma et/ou angiœdème épisodique : phénotype lymphocytaire T (SHE lymphoïde CD3-CD4+).
Suspicion d’une hémopathie myéloïde (hépatosplénomégalie, autre anomalie de l’hémogramme, B12 ou tryptase élevées, corticorésistance) : avis spécialisé (recherche de la délétion interstitielle FIP1L1-PDGFRA par PCR dans le sang : leucémie chronique à éosinophile).
En cas de négativité, myélogramme avec caryotype (et parfois recherche d’anomalies moléculaires grâce au séquençage haut débit).
Malgré un bilan étiologique exhaustif large, une proportion non négligeable des HE/SHE restent indéterminés ou idiopathiques.
Diagnostic d’élimination ne requérant qu’exceptionnellement (et sur avis spécialisé) des explorations cytologiques médullaires, cytogénétiques ou moléculaires.
Références
1. Valent P, Klion AD, Horny HP, et al. Contemporary consensus proposal on criteria and classification of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol 2012;130:607-612.e9.
2. Groh M, Lefèvre G, Ackerman F, Etienne N, Kahn JE. Syndromes hyperéosinophiliques. Rev Prat 2019;69:767-73.
3. Groh M, Kahn JE, Ackermann F, Etienne N, Lefèvre G. Orphanet urgences. Syndromes hyperéosinophiliques. https://bit.ly/3blIiDp
4. Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol 2013;169:1071‑80.
5. Lefèvre G, Copin MC, Staumont-Sallé D, et al. The lymphoid variant of hypereosinophilic syndrome: study of 21 patients with CD3-CD4+ aberrant T-cell phenotype. Medicine 2014;93:255‑66.
2. Groh M, Lefèvre G, Ackerman F, Etienne N, Kahn JE. Syndromes hyperéosinophiliques. Rev Prat 2019;69:767-73.
3. Groh M, Kahn JE, Ackermann F, Etienne N, Lefèvre G. Orphanet urgences. Syndromes hyperéosinophiliques. https://bit.ly/3blIiDp
4. Kardaun SH, Sekula P, Valeyrie-Allanore L, et al. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS): an original multisystem adverse drug reaction. Results from the prospective RegiSCAR study. Br J Dermatol 2013;169:1071‑80.
5. Lefèvre G, Copin MC, Staumont-Sallé D, et al. The lymphoid variant of hypereosinophilic syndrome: study of 21 patients with CD3-CD4+ aberrant T-cell phenotype. Medicine 2014;93:255‑66.