Hyperferritinémie : pas toujours synonyme de surcharge en fer

Macromolécule qui permet le stockage du fer.
Diminution des taux circulants :
– physiologique : grossesse – à partir du 2^e trimestre, personnes ayant une activité physique intense et régulière ;
– pathologique : carence en fer.
Élévation par 2 mécanismes :
– lyse de cellules qui en contiennent (hépatiques, musculaires notamment) ;
– augmentation de sa synthèse : syndrome inflammatoire, consommation d’alcool, surcharge en fer.
Valeurs normales (variables selon technique de dosage, âge et sexe) :
– homme : entre 20 et 300 µg/L ;
– femme en période d’activité génitale : 13-80 µg/L ; ménopausée : 20-200 µg/L.
Calculer aussi le coefficient de saturation de la transferrine (CST) :
– rapport fer sérique sur transferrine (doser le fer le matin à jeun ; si élevé, contrôler par un 2^e prélèvement) ;
– est dit augmenté si > 45 % ;
– élément indispensable pour orienter le diagnostic.

Dans plus de 90 % des cas :
– inflammation ;
– syndrome métabolique ;
– consommation importante d’alcool ;
– cytolyse (hépatique, musculaire) ; CST < 45 %.
Toute inflammation, aiguë ou chronique, s’accompagne d’une hyperferritinémie => doser un autre marqueur comme la protéine C réactive (CRP).
Syndrome métabolique : élévation de la ferritine le plus souvent modérée, autour de 500 µg/L (mais parfois > 1 000 µg/L, avec une discrète surcharge hépatique en fer). Rechercher une obésité principalement abdominale et 2 des 4 facteurs suivants : triglycérides ≥ 1,7 mmol/L, baisse du HDL (< 1,03 chez l’homme et < 1,29 chez la femme), HTA, glycémie > 5,6 mmol/L ou diabète de type 2.
Consommation chronique d’alcool : ferritine élevée dans 40 à 70 % de cas ; après sevrage : diminution des taux au bout de 15 jours, mais la normalisation requiert parfois 6 semaines.
Cytolyse : hépatique ou musculaire, voire érythrocytaire => doser les transaminases et faire une numération-formule sanguine.

Hémochromatose post-transfusionnelle : à rechercher chez un patient ayant reçu plus de 20 concentrés de globules rouges (hors contexte hémorragique), avec une ferritine > 1 000 µg/L.
Maladie de Still et syndrome d’activation macrophagique : à évoquer si hyperferritinémie majeure (> 5 000 voire 10 000 µg/L).
Hémochromatose de type 1 (première cause génétique) :
– en faveur du diagnostic : asthénie et manifestations articulaires (signe de la poignée de main douloureuse par atteinte des 2^e et 3^e articulations métacarpophalangiennes, chondrocalcinose), ostéoporose, manifestations endocriniennes (diminution de la libido, hypogonadisme avec hypotrophie testiculaire et impuissance, baisse de la testostérone biodisponible), diabète, mélanodermie ;
– rechercher la mutation C282Y sur le gène HFE (seuls les homozygotes sont susceptibles de développer la maladie) ou H63D (moins pathogène, pas de surcharge en fer).
Anomalies génétiques beaucoup plus rares : hémochromatoses de type 2 dites juvéniles (mutations de l’hémojuvéline ou de l’hepcidine), de type 3 (récepteur 2 de la transferrine) ou 4 (ferroportine), acéruloplasminémie (céruloplasmine).

Si aucune cause retrouvée, ou différentes étiologies possibles, ou encore taux de ferritine en augmentation progressive : déterminer s’il existe une surcharge hépatique en fer par IRM.
Si surcharge absente (ou discrète) : évoquer les 4 causes principales citées plus haut.
Si importante (> 120 µmol/g) : suspecter une hépatopathie très évoluée (quelle que soit la cause initiale), une dysérythropoïèse (anomalies de la maturation des globules rouges), des hémochromatoses génétiques.