Hypertension artérielle pulmonaire - Partie : Adulte

La circulation pulmonaire est une circulation à basse pression et de faible résistance. Différents mécanismes peuvent aboutir à une hypertension pulmonaire (HTP), définie par une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure ou égale à 25 mmHg mesurée au repos lors d’un cathétérisme cardiaque droit. L’hypertension pulmonaire peut être la conséquence d’une augmentation des pressions dans les cavités gauches qui aboutit de proche en proche à l’augmentation de pression dans l’artère pulmonaire (hypertension pulmonaire postcapillaire) ou bien être la conséquence d’une maladie vasculaire pulmonaire (hypertension pulmonaire précapillaire) caractérisée par une élévation progressive des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) aboutissant progressivement à une insuffisance cardiaque droite.

La définition de l’hypertension pulmonaire est hémodynamique et repose donc exclusivement sur la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit. Cet examen se pratique le plus souvent chez un patient vigile, sous anesthésie locale, avec un abord veineux (basilaire, jugulaire ou fémorale). Les principaux paramètres mesurés au cours du cathétérisme cardiaque droit (fig. 1) et permettant de distinguer différents profils hémodynamiques à l’origine d’une hypertension pulmonaire sont les suivants : la pression dans l’oreillette droite (POD), les pressions systolique et télédiastolique du ventricule droit, les pressions systolique, diastolique et moyenne de l’artère pulmonaire (PAP), la pression artérielle pulmonaire occluse (PAPO), reflet de la pression capillaire pulmonaire (PCP) et donc de la pression auriculaire gauche, le débit cardiaque (Qc) ainsi que la saturation veineuse en oxygène au niveau de l’artère pulmonaire (SvO²). Les résistances vasculaires pulmonaires (RVP) sont calculées à partir de la pression artérielle pulmonaire moyenne, la pression artérielle pulmonaire occluse et le débit cardiaque selon la formule suivante : RVP = (PAPm-PAPO)/Qc.
On peut ainsi distinguer :
les hypertensions pulmonaires précapillaires définies par une pression artérielle pulmonaire moyenne  25 mmHg et une pression artérielle pulmonaire occluse  15 mmHg ;
les hypertensions pulmonaires postcapillaires définies par une pression artérielle pulmonaire moyenne  25 mmHg et une pression artérielle pulmonaire occluse > 15 mmHg.

La classification clinique internationale des hypertensions pulmonaires (tableau 2) a pour objectif d’individualiser des catégories de pathologies partageant des similitudes quant à leur physiopathologie, leur présentation clinique et leur prise en charge. La connaissance de cette classification est indispensable car elle guide la stratégie diagnostique et thérapeutique. On distingue ainsi 5 groupes d’hypertension pulmonaire. Le terme d’hyper­tension artérielle pulmonaire (HTAP) doit être exclusivement réservé au groupe 1 de la classification. Pour les autres groupes (2, 3, 4, 5), le terme hypertension pulmonaire pré- ou postcapillaire est utilisé.

Le groupe 1 regroupe les maladies caractérisées par un intense remodelage des artères pulmonaires de petit calibre. À l’origine des anomalies vasculaires pulmonaires observées, la dysfonction endothéliale se caractérise par un déséquilibre de production de médiateurs endothéliaux favorisant la vasoconstriction et surtout la prolifération musculaire lisse et endothéliale caractéristique du remodelage artériel pulmonaire observé (diminution de production de vasodilatateurs comme la prostacycline ou le monoxyde d’azote, associée à une surproduction de vasoconstricteurs comme l’endothéine-1). Ces anomalies structurelles de la circulation pulmonaire sont responsables d’une augmentation progressive des résistances vasculaires pulmonaires aboutissant à une défaillance ventriculaire droite. Les hypertensions artérielles pulmonaires doivent répondre aux critères d’hypertension pulmo­naire précapillaire (pression artérielle pulmonaire moyenne  25 mmHg et pression artérielle pulmonaire occluse < 15 mmHg) associés à des résistances vasculaires pulmonaires  3 unités Wood.
L’hypertrophie de la média des artères pulmonaires musculaires et élastiques, la présence d’athérome de l’intima des artères pulmonaires élastiques et l’hypertrophie ventriculaire droite sont des lésions histologiques communes aux différentes formes d’hypertension pulmonaire précapillaire. Dans l’hypertension artérielle pulmonaire, il existe des anomalies plus caractéristiques comme l’artériopathie plexiformes associant hypertrophie de la média, fibrose de l’intima, lésions plexiforme et thrombose organisée et recanalisée.
Au sein du groupe 1, on distingue les maladies vasculaires pulmonaires isolées, sans comorbidité (hypertensions artérielles pulmonaires idiopathiques, hypertensions artérielles pulmonaires « familiales » ou héréditaires et hypertensions artérielles pulmonaires associées à la prise de médicaments et toxiques, principalement les anorexigènes), et les hypertensions artérielles pulmonaires associées à une pathologie concomitante (connectivites, cardiopathies congénitales, hypertension portale, infection par le VIH, schistosomiases). Cette distinction repose essentiellement sur le profil évolutif de ces différentes affections. Si les hypertensions artérielles pulmonaires idiopathiques, héréditaires ou associées aux anorexigènes ont une présentation et une évolution similaires, il n’en est pas de même des hypertensions artérielles pulmonaires associées à une pathologie concomitante.
Le groupe 1’ concerne la maladie veino-occlusive (MVO), qui est caractérisée par une atteinte veinulaire ou capillaire prédominante. Cette distinction physiopathologique aboutit à une présentation clinique et radiologique particulière ainsi qu’à un pronostic souvent plus péjoratif.

L’hypertension pulmonaire du groupe 2 est due à une augmentation des pressions dans les cavités gauches qui aboutit de proche en proche à l’augmentation de pression dans l’artère pulmonaire. L’hypertension pulmonaire est alors dite « post­capillaire » (pression artérielle pulmonaire occluse > 15 mmHg). C’est probablement la cause la plus fréquente d’élévation des pressions pulmonaires. Les dysfonctions diastoliques sont plus fréquemment associées à une hypertension pulmonaire postcapillaire mais peuvent parfois être difficiles à mettre en évidence sur l’échographie cardiaque.

La cause principale de l’hypertension pulmonaire du groupe 3 est l’hypoxie alvéolaire consécutive à une maladie respiratoire chronique obstructive, restrictive ou mixte. C’est la deuxième cause d’hypertension pulmonaire. Elle est précapillaire (pression artérielle pulmonaire moyenne ≥ 25 mmHg et pression capillaire pulmonaire < 15 mmHg) et se caractérise le plus souvent par une élévation modérée de la pression artérielle pulmonaire moyenne et des résistances vasculaires pulmonaires. Plus rarement, il peut être constaté des formes sévères caractérisées par une pression artérielle pulmonaire moyenne > 35 mmHg et/ou un débit cardiaque diminué.

L’hypertension pulmonaire thromboembolique chronique est la conséquence d’une obstruction chronique des artères pulmonaires par du matériel d’origine thromboembolique. L’obstruction peut prédominer dans les artères de petits calibres (forme distale) ou de plus gros calibres (formes proximales).

Le groupe 5 des hypertensions pulmonaires correspond à un ensemble de pathologies favorisant le développement d’une hypertension pulmonaire dont le mécanisme est multifactoriel ou mal compris.

Le diagnostic d’hypertension pulmonaire peut être difficile et nécessite une démarche rigoureuse incluant les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique et des résultats d’explorations complémentaires. Plusieurs circonstances peuvent conduire à la découverte de la maladie. Le diagnostic est le plus souvent évoqué lors de l’exploration d’une dyspnée. Il est également possible de diagnostiquer la maladie lors d’un dépistage systématique dans des popu­lations à risque de développer une hypertension pulmo­naire.

Les signes cliniques de l’hypertension pulmonaire sont peu spécifiques et traduisent essentiellement les conséquences de l’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires sur la fonction ventriculaire droite. Les manifestations cliniques de l’insuffisance ventriculaire droite sont représentées par un large éventail de symptômes très hétérogènes en termes de sévérité.
La dyspnée, la fatigabilité à l’effort et la syncope sont les manifestations d’une altération de la réserve systolique du ventricule droit, voire d’une altération du débit cardiaque. La dyspnée d’effort est le signe le plus souvent retrouvé (95 % des cas), et elle est le plus souvent sévère au moment du diagnostic (75 % des patients en classe fonctionnelle III ou IV de la NYHA).
La dysfonction diastolique du ventricule droit favorise l’apparition de signes congestifs qui peuvent être plus ou moins importants (reflux hépato-jugulaire, turgescence jugulaire, œdème des membres inférieurs, ascite, état d’anasarque). À l’auscultation cardiaque, on retrouve classiquement un éclat de B2 au foyer pulmonaire. Enfin, l’altération de la fonction ventriculaire droite associée à une dilatation parfois majeure des cavités droites peut favoriser la survenue de troubles du rythme cardiaque à l’origine de palpitations et de signes ischémiques du ventricule droit à l’origine de douleurs thoraciques.

La radiographie de thorax retrouve le plus souvent une hypertrophie des artères pulmonaires associée à une cardiomégalie (augmentation de l’index cardiothoracique) (fig. 2A). La radiographie de thorax permet également de rechercher des éventuelles atteintes parenchymateuses associées orientant vers le groupe 3 (hypertension pulmonaire associée à une maladie respiratoire) ou de signes d’œdème pulmonaire orientant vers le groupe 2 (hypertension pulmonaire postcapillaire).
L’angioscanner thoracique permet également de mettre en évidence une hypertrophie des artères pulmonaires et des cavités droites (fig. 2B). Il est plus sensible que la radiographie de thorax pour rechercher des anomalies parenchymateuses associées ou des signes évocateurs de maladie veino-occlusive. Il a également un rôle important dans le bilan des hypertensions pulmonaires post-emboliques.
L’électrocardiogramme retrouve classiquement des signes d’hyper­trophie auriculaire et ventriculaire droite (fig. 2C).

L’échographie cardiaque transthoracique couplée au Doppler est l’examen de référence pour le dépistage de l’hypertension pulmonaire. Elle permet en effet d’obtenir une estimation indirecte de la pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs) par la mesure de la vitesse du flux d’insuffisance tricuspide (VmaxIT). La pression artérielle pulmonaire systolique est alors calculée à l’aide de la formule de Bernoulli (PAPs = 4  (VmaxIT)2 + POD). La pression de l’oreillette droite est quant à elle estimée à l’échographie par la mesure du diamètre de la veine cave inférieure et de ses variations de diamètre en fonction des cycles respiratoires. L’échographie cardiaque permet également de rechercher des signes indirects d’hypertension pulmonaire tels qu’une dilatation des cavités droites, de l’artère pulmonaire ou un mouvement paradoxal du septum interventriculaire.
En fonction de la valeur de la VmaxIT et de la présence ou non de signes indirects d’hypertension pulmonaire, va pouvoir être estimée la probabilité échographique d’hypertension pulmonaire (faible, intermédiaire ou haute) (tableau 3).
Enfin, l’échographie cardiaque gauche permet de rechercher des signes de dysfonction systolique ou diastolique du ventricule gauche ou des valvulopathies orientant vers une hypertension pulmonaire postcapillaire du groupe 2.

Comme détaillé précédemment, la définition de l’hypertension pulmonaire est hémodynamique, et son diagnostic de certitude repose donc sur la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit. La réalisation de cet examen doit être décidée en fonction de plusieurs paramètres :
le contexte clinique (présence ou non de symptômes et/ou de facteurs de risque ou maladies associées aux hypertensions artérielles pulmonaires du groupe 1) ;
la probabilité échographique d’hypertension pulmonaire définie dans le chapitre précédent ;
la présence ou non d’une maladie respiratoire ou d’une cardio­pathie gauche.
En pratique, le cathétérisme cardiaque droit doit être réalisé si la probabilité échocardiographique d’hypertension pulmonaire est élevée (VmaxIT entre 2,9 et 3,4 m/s et présence d’autres signes échographiques évocateurs d’hypertension pulmonaire ou VmaxIT > 3,4 m/s) (1). Il peut être discuté en fonction du contexte clinique (présence ou non de symptômes et/ou de facteurs de risque ou conditions médicales associées aux hypertensions pulmonaires du groupe 1 et du groupe 4) et avec le centre de référence ou un centre de compétences, lorsque la probabilité échocardiographique d’hypertension pulmonaire est intermédiaire.

Le bilan étiologique de l’hypertension pulmonaire est une étape essentielle qui va conditionner la prise en charge thérapeutique du patient. Il repose sur une démarche bien déterminée systématique. Ainsi, devant des éléments cliniques et/ou échographiques évocateurs d’hypertension pulmonaire, la première étape de la démarche diagnostique consiste à rechercher des arguments pour une hypertension pulmonaire du groupe 2 ou 3, les plus fréquentes. Si les examens sont normaux, la deuxième étape consiste à éliminer une hypertension pulmonaire post-embolique. La négativité des deux étapes précédentes conduit à la troisième étape, dont l’objectif est de différencier les hypertensions artérielles pulmonaires du groupe 1 des hypertensions pulmonaires du groupe 5, et de déterminer la cause de l’hypertension artérielle pulmonaire finalement diagnostiquée (v. encadré).
Le bilan étiologique d’une hypertension pulmonaire précapillaire repose donc sur les examens suivants :
l’interrogatoire du patient recherchera des antécédents familiaux orientant vers une hypertension artérielle pulmonaire héritable ou des antécédents personnels connus comme étant des facteurs de risque d’hypertension artérielle pulmonaire (exposition à des médicaments ou toxiques comme certains anorexigènes ou maladie associée comme la cirrhose, le VIH, une connectivite…) ;
l’examen clinique doit rechercher des éléments évocateurs d’une pathologie associée ;
l’échographie cardiaque recherche une altération de la fonction ventriculaire gauche systolique ou diastolique, une pathologie valvulaire ou une cardiopathie congénitale (communication inter­auriculaire, communication interventriculaire...). La présence d’une dysfonction ventriculaire gauche et/ou d’une valvulopathie gauche permet de classer l’hypertension pulmonaire dans le groupe 2 ;
les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) : à la recherche d’un trouble ventilatoire obstructif ou restrictif avec une hypoxémie permettant de dépister une éventuelle maladie respiratoire associée. Dans l’hypertension artérielle pulmonaire, les EFR sont normales, en revanche la DLCO (diffusion libre du monoxyde d'azote) peut être abaissée ;
la scintigraphie de ventilation-perfusion : la présence de défects de perfusion systématisée segmentaire non concordants en ventilation devant faire évoquer le diagnostic d'hypertension pulmonaire postembolique (groupe 4). À l’inverse, une scintigraphie de perfusion normale permet d’exclure ce diag­nostic ;
la tomodensitométrie thoracique permet de rechercher d’éventuelles séquelles emboliques chroniques, une éventuelle atteinte parenchymateuse (pneumopathie interstitielle, emphysème) pour une hypertension pulmonaire du groupe 3, ou des éléments évocateurs de la maladie veino-occlusive ;
l’échographie abdominale avec Doppler du tronc porte recherche une hypertension portale ou des signes évocateurs de cirrhose ;
les sérologies pour le VIH et les hépatites B et C, les marqueurs d’auto-immunité et des anomalies de coagulation sont systématiquement réalisés.

La dernière étape fondamentale consiste à évaluer la sévérité du patient. Cette étape est extrêment importante au moment du diagnostic, car elle conditionne le pronostic du patient et l’attitude thérapeutique à adopter. L’évaluation de la sévérité fera ensuite partie de l’évaluation de la réponse aux thérapeutiques.
Un certain nombre de marqueurs sont validés par les études et utilisés dans la pratique courante pour l’évaluation de la sévérité de la maladie :
la classe fonctionnelle évaluée selon la classification de la New York Heart Association (NYHA) modifiée et adaptée à l’hyper­tension artérielle pulmonaire par l’OMS (tableau 4) ;
la distance parcourue au test de marche de 6 minutes ;
des signes cliniques évovateurs d’insuffisance ventriculaire droite ;
une progression rapide des symptômes ;
la notion de syncope ;
des éléments biologiques, échographiques ou hémodynamiques évocateurs de dysfonction ventriculaire droite évoluée (bas débit cardiaque, hypervolémie, élévation du BNP ou NT-proBNP…).

Le diagnostic d’hypertension pulmonaire doit obéir à une démarche clinique rigoureuse qui comporte trois étapes. La première étape consiste à détecter et à confirmer l’hypertension pulmonaire, la deuxième à classer l’hypertension pulmonaire en recherchant une éventuelle pathologie associée et la troisième à évaluer la sévérité de la maladie. L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) correspond au groupe 1 de la classification. Malgré les progrès importants effectués ces dernières années dans la compréhension des mécanismes de cette maladie et dans sa prise en charge thérapeutique, l’hypertension artérielle pulmonaire reste une maladie sévère, nécessitant une prise en charge spécialisée.