Une HTA résistante est définie comme une HTA non contrôlée en consultation, malgré une trithérapie antihypertensive contenant un diurétique, confirmée par une mesure en ambulatoire, en dépit du respect de règles hygiéno-diététiques et d’une observance rigoureuses. Quelle démarche diagnostique entreprendre face à un patient avec une HTA qui apparaît résistante ? Quel est le rôle du médecin généraliste dans les stratégies diagnostique et thérapeutique ?
L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire (CV) majeur.1 En dépit des multiples recommandations et du nombre de classes d’antihypertenseurs disponibles, elle reste insuffisamment contrôlée dans la population mondiale et en France en particulier. Environ 5 à 30% des patients hypertendus ont une hypertension qui, en apparence, est résistante à un traitement médical conventionnel. La résistance au traitement antihypertenseur est habituellement définie comme l’impossibilité d’arriver aux cibles tensionnelles malgré une trithérapie à doses efficaces contenant un diurétique. La résistance vraie doit être confirmée par une automesure ou une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA), ce qui permet d’éliminer les fausses HTA résistantes (HTAR) liées à l’effet « blouse blanche ». Elle justifie une consultation spécialisée qui a pour but d’écarter une surestimation des chiffres tensionnels, de s’assurer que la prescription est adéquate et bien suivie et, le cas échéant, de reprendre l’enquête étiologique.
L’HTA résistante, c’est quoi ?
L’HTA résistante nécessite de distinguer une « vraie résistance », définie par des critères précis (tableau 1 ) sous une trithérapie antihypertensive optimale, et amenant à un bilan étiologique exhaustif, d’une « pseudorésistance », due à de multiples causes, développées par la suite, à rechercher et à corriger systématiquement. La caractérisation d’une HTA comme résistante nécessite donc comme préalable indispensable d’éliminer une pseudorésistance, dont les causes sont :
- l’inertie médicale (probablement la cause la plus fréquente) ;
- l’inobservance thérapeutique ;
- l’HTA « blouse blanche » ;
- la prise de substance pressive.
- l’inertie médicale (probablement la cause la plus fréquente) ;
- l’inobservance thérapeutique ;
- l’HTA « blouse blanche » ;
- la prise de substance pressive.
Rôle du médecin généraliste dans la stratégie diagnostique de l’HTA apparemment résistante
Pour confirmer l’hypothèse d’une HTA résistante, le médecin généraliste doit répondre à quatre questions.
Le traitement est-il le bon ?
Un traitement sous-optimal est la cause d’HTA apparemment résistante la plus fréquente et la plus facilement corrigeable.8,9 La principale cause de traitement médical inadéquat est l’absence d’administration de médicaments efficaces, et en particulier l’absence de recours au traitement diurétique, alors même que l’excès de sel est un facteur majeur d’HTA résistante, nécessitant une intensification du traitement diurétique. La trithérapie antihypertensive optimale doit comporter un diurétique, un bloqueur du système rénine-angiotensine (SRA) – inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) – et un antagoniste des canaux calciques (ACC), à dose maximale tolérée.
L’inertie thérapeutique est définie comme l’échec, de la part des médecins, à entreprendre, ou à intensifier, un traitement lorsque celui-ci est indiqué. Ce concept, apparu au début des années 2000, caractérise un phénomène fréquent dans la prise en charge des maladies chroniques, au premier rang desquels l’HTA, et constitue l’une des principales causes de pseudorésistance. La compréhension et la reconnaissance des origines de cette inertie, et sa correction, sont essentielles pour optimiser le contrôle tensionnel des patients, et donc améliorer leur pronostic cardiovasculaire, à moyen et long terme (tableau 2 ).
L’inertie thérapeutique est définie comme l’échec, de la part des médecins, à entreprendre, ou à intensifier, un traitement lorsque celui-ci est indiqué. Ce concept, apparu au début des années 2000, caractérise un phénomène fréquent dans la prise en charge des maladies chroniques, au premier rang desquels l’HTA, et constitue l’une des principales causes de pseudorésistance. La compréhension et la reconnaissance des origines de cette inertie, et sa correction, sont essentielles pour optimiser le contrôle tensionnel des patients, et donc améliorer leur pronostic cardiovasculaire, à moyen et long terme (
Le patient est-il observant au traitement ?
La mauvaise observance aux traitements médicamenteux est l’une des causes les plus fréquentes de résistance apparente. Dans deux études utilisant un dosage systématique des médicaments antihypertenseurs, la moitié des hypertendus apparemment résistants ne prenaient pas au moins l’un des antihypertenseurs prescrits5,6. Certains travaux évaluent même la prévalence réelle de l’HTA résistante à moins de 2 % quand les patients ayant une observance imparfaite – évaluée par la fréquence des passages en pharmacie – sont exclus5. Néanmoins, en pratique, l’observance est difficile à quantifier sans questionnaire d’observance validé par comparaison aux dosages des médicaments. La mauvaise observance est souvent associée au jeune âge, à une HTA modérée, au sexe masculin, à une catégorie socioprofessionnelle défavorisée et à la consommation d’alcool et/ou de tabac. L’éducation des patients, la reprogrammation des rendez-vous manqués, une attention soigneuse à la survenue d’effets indésirables, la simplification du traitement, avec le recours aux médicaments à demi-vie longue pris une seule fois par jour, et aux associations fixes, et, enfin, la surveillance des prises médicamenteuses, sont autant de mesures pouvant s’avérer utiles pour améliorer cette observance.
Les mesures de pression artérielle sont-elles exactes ?
Une cause fréquente de surestimation des chiffres de PA se voit chez les sujets à gros bras. La poche gonflable du brassard doit circonscrire au moins les deux tiers de la circonférence du bras pour que la mesure soit valide. Quand le brassard est trop petit, ou le bras trop gros, la mesure de la PA est surestimée. L’Organisation mondiale de la santé recommande un brassard de 23 cm (longueur de la poche gonflable) pour les mesures de routine et des brassards de 33 à 36 cm pour les bras obèses ou très musclés.
Par ailleurs, la plupart des patients sont inquiets lorsqu’ils consultent leur médecin, ce qui peut entraîner une augmentation aiguë de la pression artérielle, suffisante pour induire une hypertension dite « blouse blanche » chez 20 à 30 % d’entre eux. L’hypertension par effet « blouse blanche » est facilement confirmée par la mesure de la pression artérielle en dehors de la consultation, soit par MAPA, soit par automesure.
Par ailleurs, la plupart des patients sont inquiets lorsqu’ils consultent leur médecin, ce qui peut entraîner une augmentation aiguë de la pression artérielle, suffisante pour induire une hypertension dite « blouse blanche » chez 20 à 30 % d’entre eux. L’hypertension par effet « blouse blanche » est facilement confirmée par la mesure de la pression artérielle en dehors de la consultation, soit par MAPA, soit par automesure.
Existe-t-il des facteurs favorisant la résistance ?
Certains facteurs comme la consommation de sel en excès, de médicaments ou de toxiques peuvent entretenir l’HTA résistante.
La liste des principales interactions médicamenteuses et des médicaments et substances élevant la PA est disponible sur le site de la Société française d’hypertension (http://www.sfhta.eu).
Apports sodés excessifs
Une expansion volémique est souvent au moins partiellement responsable d’une impossibilité à contrôler l’HTA. En cas d’HTA résistante et de consommation très excessive de sel (180 à 250 mmol/j de natriurèse, soit 10 à 15 g de sel), la diminution des apports sodés (entre 50 et 80 mmol/j, soit 3 à 5 g de sel) permet la baisse marquée des chiffres de PA, à court terme. L’effet des apports excessifs en sel est plus marqué chez les patients âgés, d’origine africaine ou ayant une insuffisance rénale. De plus, l’excès d’apports sodés accompagne fréquemment l’excès d’apports caloriques, et l’obésité peut élever à la fois la pression artérielle et diminuer la réponse au traitement antihypertenseur.Interférences médicamenteuses ou toxiques
Un grand nombre de substances exogènes sont susceptibles d’augmenter la pression artérielle, et dans certains cas de réduire la réponse au traitement antihypertenseur. Outre le sel, l’alcool, la réglisse, la cocaïne, les drogues d’action sympathomimétique (amphétamines), les stéroïdes anabolisants, les contraceptifs oraux contenant un estrogène de synthèse, l’érythropoïétine, les dérivés d’ergot de seigle, les glucocorticoïdes, la ciclosporine et autres anticalcineurines, les antidépresseurs et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont susceptibles de modifier la pression artérielle et la réponse thérapeutique.La liste des principales interactions médicamenteuses et des médicaments et substances élevant la PA est disponible sur le site de la Société française d’hypertension (http://www.sfhta.eu).
HTA résistante confirmée : quel bilan réaliser ?
Avant de procéder à la prise en charge thérapeutique, il est nécessaire d’éliminer une HTA secondaire et de rechercher une éventuelle atteinte d’organe cible.
Existe-t-il une HTA secondaire ?
Lorsque la recherche des causes favorisant la résistance au traitement est négative, il faut entreprendre une enquête étiologique. La fréquence des HTA secondaires peut atteindre 20 à 50% en cas d’HTA résistante, contre environ 5% dans la population générale hypertendue2,3. Il est donc recommandé d’adresser les patients dans des unités spécialisées pour la recherche de l’ensemble des causes d’HTA (tableau 3 ).
Les causes les plus fréquentes sont l’hyperaldostéronisme primaire (HAP) – prévalence de 20 % au cours de l’HTAR –, la maladie rénale chronique ou la sténose artérielle rénale (SAR). Une kaliémie normale ne permet pas d’éliminer un HAP car l’hypokaliémie n’est présente que dans 50 % des cas. De même, la normalité du scanner ou de l’IRM ne permet pas d’éliminer un HAP car l’hypersécrétion ne s’accompagne pas systématiquement d’une hyperplasie ou d’un adénome.
La sténose artérielle rénale doit être suspectée tout particulièrement chez les patients qui ont des signes d’athérosclérose diffuse (artériopathie périphérique des membres inférieurs) ou qui ont aggravé leur fonction rénale après l’introduction ou la majoration de doses d’un bloqueur du SRA (inhibiteur de l’enzyme de conversion [IEC] ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 [ARA2]).
Les causes les plus fréquentes sont l’hyperaldostéronisme primaire (HAP) – prévalence de 20 % au cours de l’HTAR –, la maladie rénale chronique ou la sténose artérielle rénale (SAR). Une kaliémie normale ne permet pas d’éliminer un HAP car l’hypokaliémie n’est présente que dans 50 % des cas. De même, la normalité du scanner ou de l’IRM ne permet pas d’éliminer un HAP car l’hypersécrétion ne s’accompagne pas systématiquement d’une hyperplasie ou d’un adénome.
La sténose artérielle rénale doit être suspectée tout particulièrement chez les patients qui ont des signes d’athérosclérose diffuse (artériopathie périphérique des membres inférieurs) ou qui ont aggravé leur fonction rénale après l’introduction ou la majoration de doses d’un bloqueur du SRA (inhibiteur de l’enzyme de conversion [IEC] ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 [ARA2]).
Rechercher une atteinte d’organe cible
Les patients ayant une HTA résistante sont à haut risque cardiovasculaire. Il faut donc particulièrement pour eux, encore plus que pour l'ensemble des patients hypertendus, rechercher une atteinte des organes cibles.
L’atteinte rénale est évaluée par les examens suivants : créatininémie, créatininurie, microalbuminurie et protéinurie sur échantillon.
L’atteinte cardiaque est évaluée au minimum par un électrocardiogramme de repos et une échocardiographie.
Un bilan vasculaire est réalisé en fonction du contexte clinique, de la disponibilité des techniques d’exploration et de l’expérience du spécialiste.
L’atteinte rénale est évaluée par les examens suivants : créatininémie, créatininurie, microalbuminurie et protéinurie sur échantillon.
L’atteinte cardiaque est évaluée au minimum par un électrocardiogramme de repos et une échocardiographie.
Un bilan vasculaire est réalisé en fonction du contexte clinique, de la disponibilité des techniques d’exploration et de l’expérience du spécialiste.
Prise en charge thérapeutique de l’HTA résistante
La prise en charge de l’HTA résistante passe toujours par un rappel des règles hygiéno-diététiques, puis par l’optimisation du traitement diurétique. L’ajout d’autres traitements est également possible, après concertation (figure ).
Éducation thérapeutique, toujours !
La prise en charge d’une HTA résistante nécessite la mise en place et/ou le renforcement de règles hygiéno-diététiques incluant une réduction pondérale (en cas de surpoids ou d’obésité), la pratique d’un exercice physique d’intensité modérée pendant trente minutes par jour, la réduction des apports sodés, l’augmentation des apports potassiques par la consommation préférentielle de légumes verts, et la limitation de la consommation d’alcool (2 unités par jour pour les hommes, 1 pour les femmes, et pas tous les jours, selon Santé publique France).
Une éducation thérapeutique ciblée sur la connaissance de l’HTA, de son retentissement clinique, des médicaments prescrits et de leurs effets indésirables, ainsi que sur l’observance fait partie intégrante de la prise en charge.3,4
Une éducation thérapeutique ciblée sur la connaissance de l’HTA, de son retentissement clinique, des médicaments prescrits et de leurs effets indésirables, ainsi que sur l’observance fait partie intégrante de la prise en charge.3,4
Bithérapie d’emblée recommandée
Concernant la prise en charge médicamenteuse, il est maintenant recommandé de démarrer le traitement de l’HTA par une bithérapie d’emblée – sauf en cas d’HTA de grade 1 à faible risque ou de patient âgé (plus de 80 ans) ou fragile.2 Les combinaisons les plus efficaces sur la baisse tensionnelle comportent classiquement un bloqueur du SRA associé à un inhibiteur calcique ou à un diurétique, dont la classe et la dose doivent être adaptées à la fonction rénale. En cas de non-contrôle par la bithérapie, la trithérapie standardisée associant inhibiteur calcique + bloqueur du SRA (IEC ou ARA2) + diurétique est un préalable avant de pouvoir parler d’HTA résistante. Les antihypertenseurs doivent être prescrits aux doses optimales recommandées par les autorisations de mise sur le marché et selon les résumés des caractéristiques du produit.
Optimisation du traitement diurétique
Le traitement diurétique est indispensable à la prise en charge médicamenteuse de l’HTA résistante. Les thiazidiques à longue durée d’action doivent être privilégiés (indapamide plutôt qu’hydrochlorothiazide). Les diurétiques de l’anse (furosémide et apparentés) sont réservés aux patients ayant une insuffisance rénale chronique lorsque le débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé devient inférieur à 30 mL/min ; 2-4 les thiazidiques perdent leur efficacité natriurétique quand le DFG diminue. Avec le déclin du DFG, la dose de diurétique de l’anse efficace doit être augmentée, en fragmentant les doses, car leur durée d’action est très courte (3 à 6 heures). Ainsi, il est généralement recommandé chez l’insuffisant rénal de commencer avec 40 mg de furosémide le matin, puis, si c’est insuffisant, d’ajouter 40 mg à midi (avec une prise en charge néphrologique associée).
La spironolactone comme quatrième ligne de traitement
Plusieurs essais contrôlés randomisés ont confirmé l’intérêt de l’adjonction à la trithérapie initiale d’une faible dose d’un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, la spironolactone (12,5 à 50 mg).2 Dans de multiples études (ASCOT, ASPIRANT, PATHWAY 2), la spironolactone a montré sa supériorité contre les bêtabloquants et les alphabloquants, quels que soient l’âge, le sexe, la présence associée de tabagisme ou de diabète, les valeurs de rénine, et ce avec un bon profil de tolérance. Les effets indésirables dose-dépendants tels que la gynécomastie, les mastodynies, les troubles des règles chez la femme et l’impuissance chez l’homme peuvent malgré tout en limiter l’usage. Néanmoins, aux doses faibles (inférieures à 50 mg/j), la fréquence de survenue de ces effets est faible, de l’ordre de 7 %. Enfin, une surveillance de la kaliémie et de la créatininémie est nécessaire.
Selon les recommandations européennes, la spironolactone (25 à 50 mg/j) doit être utilisée chez les patients ayant une HTA résistante en quatrième ligne de traitement, mais limitée à ceux dont le DFG est supérieur ou égale à 45 mL/min et ayant une kaliémie inférieure ou égale à 4,5 mmol/L. Les recommandations françaises conseillent, « en l’absence d’étiologie curable trouvée chez le sujet de moins de 80 ans, de mettre en place une quadrithérapie comportant en première intention la spironolactone (12,5 à 25 mg/j), en l’absence de contre-indication ».4
Lorsque la spironolactone est mal tolérée, l'utilisation de l’amiloride (diurétique épargneur de potassium) est une alternative intéressante ; l’étude PATHWAY-3 a confirmé que l’utiliser à la dose de 10 mg permettait d’obtenir une réponse tensionnelle similaire à celle obtenue avec 25 mg de spironolactone, sans avoir les effets secondaires hormonaux. En revanche, l’augmentation de la kaliémie est similaire.
L’éplérénone a également une activité antihypertensive et une meilleure tolérance que la spironolactone. Cependant, ce médicament n’a pas d’autorisation de mise sur le marché en France dans l’indication d’hypertension artérielle.
Selon les recommandations européennes, la spironolactone (25 à 50 mg/j) doit être utilisée chez les patients ayant une HTA résistante en quatrième ligne de traitement, mais limitée à ceux dont le DFG est supérieur ou égale à 45 mL/min et ayant une kaliémie inférieure ou égale à 4,5 mmol/L. Les recommandations françaises conseillent, « en l’absence d’étiologie curable trouvée chez le sujet de moins de 80 ans, de mettre en place une quadrithérapie comportant en première intention la spironolactone (12,5 à 25 mg/j), en l’absence de contre-indication ».4
Lorsque la spironolactone est mal tolérée, l'utilisation de l’amiloride (diurétique épargneur de potassium) est une alternative intéressante ; l’étude PATHWAY-3 a confirmé que l’utiliser à la dose de 10 mg permettait d’obtenir une réponse tensionnelle similaire à celle obtenue avec 25 mg de spironolactone, sans avoir les effets secondaires hormonaux. En revanche, l’augmentation de la kaliémie est similaire.
L’éplérénone a également une activité antihypertensive et une meilleure tolérance que la spironolactone. Cependant, ce médicament n’a pas d’autorisation de mise sur le marché en France dans l’indication d’hypertension artérielle.
Ajout d’autres traitements
Dans certains cas relativement rares (moins de 5 %), les patients restent hypertendus malgré la correction de tous les facteurs de résistance identifiés et malgré une quadrithérapie antihypertensive (inhibiteur calcique, bloqueur du système rénine-angiotensine, diurétique et spironolactone).
Plusieurs options thérapeutiques sont alors possibles, le principe général étant d’essayer de bloquer tous les mécanismes potentiellement impliqués dans l’élévation tensionnelle :
- une première approche consiste à ajouter les autres classes de traitements antihypertenseurs de façon séquentielle (bêtabloquant, alphabloquant, ou antihypertenseur central) ;
- une deuxième approche consiste à majorer les traitements diurétiques. Ces dernières années, plusieurs études ont permis de montrer les bénéfices du renforcement diurétique dans le traitement de l’HTA résistante, et indirectement de confirmer le rôle prépondérant de la rétention sodée occulte dans la plupart de ces formes. Ainsi, le blocage séquentiel du néphron par ajouts successifs de plusieurs diurétiques, à faibles doses, agissant à différents niveaux du tubule rénal, permet de contrôler presque deux tiers des patients ayant une HTA résistante. Cependant, cela nécessite une surveillance étroite de la fonction rénale, de la kaliémie et de la natrémie.
En revanche, il est indispensable de rappeler qu’il est inefficace et dangereux d’associer IEC et ARA2.
Plusieurs options thérapeutiques sont alors possibles, le principe général étant d’essayer de bloquer tous les mécanismes potentiellement impliqués dans l’élévation tensionnelle :
- une première approche consiste à ajouter les autres classes de traitements antihypertenseurs de façon séquentielle (bêtabloquant, alphabloquant, ou antihypertenseur central) ;
- une deuxième approche consiste à majorer les traitements diurétiques. Ces dernières années, plusieurs études ont permis de montrer les bénéfices du renforcement diurétique dans le traitement de l’HTA résistante, et indirectement de confirmer le rôle prépondérant de la rétention sodée occulte dans la plupart de ces formes. Ainsi, le blocage séquentiel du néphron par ajouts successifs de plusieurs diurétiques, à faibles doses, agissant à différents niveaux du tubule rénal, permet de contrôler presque deux tiers des patients ayant une HTA résistante. Cependant, cela nécessite une surveillance étroite de la fonction rénale, de la kaliémie et de la natrémie.
En revanche, il est indispensable de rappeler qu’il est inefficace et dangereux d’associer IEC et ARA2.
Thérapeutiques interventionnelles : l’avenir ?
Ces dix dernières années, des traitements non médicamenteux fondés sur la dénervation rénale ou la stimulation des barorécepteurs sont apparus pour les cas d’HTA les plus sévères. L’efficacité en prévention et la sécurité à long terme de ces techniques restent à démontrer. En dehors des essais thérapeutiques, leurs indications sont limitées.
La mise en place et/ou le renforcement de règles hygiéno-diététiques fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA résistante : réduction pondérale (en cas de surpoids ou d’obésité), pratique d’un exercice physique, réduction des apports sodés, augmentation des apports potassiques alimentaires et limitation de la consommation d’alcool.
Le patient doit bénéficier d’informations sur l’HTA, son retentissement, les médicaments et leurs effets indésirables possibles.
Une mauvaise observance des traitements ou la consommation de substances vasopressives favorise la résistance. Leur correction permet généralement d’améliorer le contrôle tensionnel.
L’HTA est le principal facteur de risque CV, mais sa prise en charge est encore largement imparfaite, essentiellement du fait de l’inobservance thérapeutique et de l’inertie médicale.
L’HTA résistante se définit par l’absence de contrôle de la pression artérielle clinique malgré une trithérapie à dose maximale tolérée, dont un diurétique. Elle doit être confirmée par une mesure objective (MAPA ou automesure).
Pour prendre en charge les pseudorésistances, l’optimisation du traitement est une première étape essentielle.
En cas de résistance confirmée, le patient est adressé à un centre de référence pour rechercher une cause secondaire et optimiser le traitement antihypertenseur.
La mise en place et/ou le renforcement de règles hygiéno-diététiques fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA résistante : réduction pondérale (en cas de surpoids ou d’obésité), pratique d’un exercice physique, réduction des apports sodés, augmentation des apports potassiques alimentaires et limitation de la consommation d’alcool.
Le patient doit bénéficier d’informations sur l’HTA, son retentissement, les médicaments et leurs effets indésirables possibles.
Une mauvaise observance des traitements ou la consommation de substances vasopressives favorise la résistance. Leur correction permet généralement d’améliorer le contrôle tensionnel.
L’HTA est le principal facteur de risque CV, mais sa prise en charge est encore largement imparfaite, essentiellement du fait de l’inobservance thérapeutique et de l’inertie médicale.
L’HTA résistante se définit par l’absence de contrôle de la pression artérielle clinique malgré une trithérapie à dose maximale tolérée, dont un diurétique. Elle doit être confirmée par une mesure objective (MAPA ou automesure).
Pour prendre en charge les pseudorésistances, l’optimisation du traitement est une première étape essentielle.
En cas de résistance confirmée, le patient est adressé à un centre de référence pour rechercher une cause secondaire et optimiser le traitement antihypertenseur.
Encadre
Que dire à vos patients ?
La mise en place et/ou le renforcement de règles hygiéno-diététiques fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA résistante : réduction pondérale (en cas de surpoids ou d’obésité), pratique d’un exercice physique, réduction des apports sodés, augmentation des apports potassiques alimentaires et limitation de la consommation d’alcool.
Le patient doit bénéficier d’informations sur l’HTA, son retentissement, les médicaments et leurs effets indésirables possibles.
Une mauvaise observance des traitements ou la consommation de substances vasopressives favorise la résistance. Leur correction permet généralement d’améliorer le contrôle tensionnel.
Références
1. Collaborators GBDRF. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016;388(10053):1659-724.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39(33): 3021-104.
3. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, Brook RD, Daugherty SL, Dennison-Himmelfarb CR, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2018;72(5):e53-e90.
4. Denolle T, Chamontin B, Doll G, Fauvel JP, Girerd X, Herpin D, et al. Management of resistant hypertension: expert consensus statement from the French Society of Hypertension, an affiliate of the French Society of Cardiology. Journal of human hypertension 2016;30(11):657-63. (= RECO SFHTA 2013)
5. Berra E, Azizi M, Capron A, Hoieggen A, Rabbia F, Kjeldsen SE, et al. Evaluation of Adherence Should Become an Integral Part of Assessment of Patients With Apparently Treatment-Resistant Hypertension. Hypertension 2016;68(2):297-306.
6. Azizi M, Pereira H, Hamdidouche I, Gosse P, Monge M, Bobrie G, et al. Adherence to Antihypertensive Treatment and the Blood Pressure-Lowering Effects of Renal Denervation in the Renal Denervation for Hypertension (DENERHTN) Trial. Circulation 2016;134(12):847-57.
7. Judd E, Calhoun DA. Apparent and true resistant hypertension: definition, prevalence and outcomes. J Hum Hypertens 2014;28(8):463-8.
8. Egan BM, Zhao Y, Li J, Brzezinski WA, Todoran TM, Brook RD, et al. Prevalence of optimal treatment regimens in patients with apparent treatment-resistant hypertension based on office blood pressure in a community-based practice network. Hypertension 2013;62(4):691-7.
9. Bhatt H, Siddiqui M, Judd E, Oparil S, Calhoun D. Prevalence of pseudoresistant hypertension due to inaccurate blood pressure measurement. J Am Soc Hypertens 2016;10(6):493-9.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39(33): 3021-104.
3. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, Brook RD, Daugherty SL, Dennison-Himmelfarb CR, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2018;72(5):e53-e90.
4. Denolle T, Chamontin B, Doll G, Fauvel JP, Girerd X, Herpin D, et al. Management of resistant hypertension: expert consensus statement from the French Society of Hypertension, an affiliate of the French Society of Cardiology. Journal of human hypertension 2016;30(11):657-63. (= RECO SFHTA 2013)
5. Berra E, Azizi M, Capron A, Hoieggen A, Rabbia F, Kjeldsen SE, et al. Evaluation of Adherence Should Become an Integral Part of Assessment of Patients With Apparently Treatment-Resistant Hypertension. Hypertension 2016;68(2):297-306.
6. Azizi M, Pereira H, Hamdidouche I, Gosse P, Monge M, Bobrie G, et al. Adherence to Antihypertensive Treatment and the Blood Pressure-Lowering Effects of Renal Denervation in the Renal Denervation for Hypertension (DENERHTN) Trial. Circulation 2016;134(12):847-57.
7. Judd E, Calhoun DA. Apparent and true resistant hypertension: definition, prevalence and outcomes. J Hum Hypertens 2014;28(8):463-8.
8. Egan BM, Zhao Y, Li J, Brzezinski WA, Todoran TM, Brook RD, et al. Prevalence of optimal treatment regimens in patients with apparent treatment-resistant hypertension based on office blood pressure in a community-based practice network. Hypertension 2013;62(4):691-7.
9. Bhatt H, Siddiqui M, Judd E, Oparil S, Calhoun D. Prevalence of pseudoresistant hypertension due to inaccurate blood pressure measurement. J Am Soc Hypertens 2016;10(6):493-9.