L’hypertension artérielle (HTA) touche environ 15 millions de personnes en France. Il s’agit du premier facteur de risque modifiable de décès et de maladie cardiovasculaire. Sa prise en charge représente donc un enjeu majeur de santé publique.
Pour 5 à 15 % des patients, l’HTA est « secondaire », ce qui est loin d’être anecdotique. La recherche et l’identification précoce d’une cause permettent de proposer un traitement spécifique pour un meilleur contrôle tensionnel, voire d’atteindre la guérison. Les causes endocrines et rénovasculaires sont à rechercher en priorité et nécessitent le plus souvent une prise en charge en centre de référence. Il est également important de rechercher une prise de toxiques ou de certains médicaments pouvant favoriser l’apparition ou le déséquilibre d’une HTA.
Pour 5 à 15 % des patients, l’HTA est « secondaire », ce qui est loin d’être anecdotique. La recherche et l’identification précoce d’une cause permettent de proposer un traitement spécifique pour un meilleur contrôle tensionnel, voire d’atteindre la guérison. Les causes endocrines et rénovasculaires sont à rechercher en priorité et nécessitent le plus souvent une prise en charge en centre de référence. Il est également important de rechercher une prise de toxiques ou de certains médicaments pouvant favoriser l’apparition ou le déséquilibre d’une HTA.
Chez quels patients l’évoquer ?
Les recommandations de prise en charge de l’HTA ont été mises à jour en 2018 par l’European Society of Cardiology (ESC) et l’European Society of Hypertension (ESH).1 Elles définissent les six critères qui doivent faire rechercher une HTA secondaire :
- HTA de grade 3 : pression artérielle systolique (PAS) ≥ 180 mmHg et/ou pression artérielle diastolique (PAD)≥ 110 mmHg ;
- HTA résistante : PAS ≥ 135 mmHg et/ou PAD ≥ 85 mmHg en automesure tensionnelle, sous trithérapie associant inhibiteur du système rénine-angiotensine, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique ou apparenté ;
- HTA diagnostiquée avant 40 ans ;
- présence d’une atteinte d’organes cibles ;
- signes cliniques, biologiques ou radiologiques évocateurs d’une origine endocrine : symptômes évocateurs de phéochromocytome/paragangliome (PPLG) ou d’hypercortisolisme ; hypokaliémie spontanée ou induite par la prise de diurétiques, permanente ou intermittente ; nodule surrénal ≥ 10 mm ;
- signes cliniques, biologiques ou radiologiques en faveur d’une anomalie rénale ou vasculaire.
- HTA de grade 3 : pression artérielle systolique (PAS) ≥ 180 mmHg et/ou pression artérielle diastolique (PAD)≥ 110 mmHg ;
- HTA résistante : PAS ≥ 135 mmHg et/ou PAD ≥ 85 mmHg en automesure tensionnelle, sous trithérapie associant inhibiteur du système rénine-angiotensine, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique ou apparenté ;
- HTA diagnostiquée avant 40 ans ;
- présence d’une atteinte d’organes cibles ;
- signes cliniques, biologiques ou radiologiques évocateurs d’une origine endocrine : symptômes évocateurs de phéochromocytome/paragangliome (PPLG) ou d’hypercortisolisme ; hypokaliémie spontanée ou induite par la prise de diurétiques, permanente ou intermittente ; nodule surrénal ≥ 10 mm ;
- signes cliniques, biologiques ou radiologiques en faveur d’une anomalie rénale ou vasculaire.
Principales causes : comment les rechercher ?
Trois grandes causes d’HTA secondaire sont possibles : endocrine, rénovasculaire ou toxique (tableau 1 ).
Causes endocrines
Elles sont le plus souvent secondaires à une anomalie d’une ou des deux surrénales ; leur recherche nécessite la réalisation de dosages hormonaux. Une tomodensitométrie des surrénales normale ne permet pas d’éliminer une cause endocrine.
Le dépistage de l’hyperaldostéronisme primaire repose sur la mesure du rapport aldostérone/rénine plasmatique (RAR) en conditions standardisées :
- le matin, à jeun, après quinze minutes en position assise (les dosages couché/debout ne sont plus recommandés) ;
- en condition de normokaliémie (en cas d’hypokaliémie, il est nécessaire de réitérer les dosages après supplémentation, en raison du risque de faux négatifs) ;
- après arrêt des traitements interférents :
• depuis deux semaines : bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, tous les diurétiques ;
• depuis six semaines : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde ;
• depuis trois mois : contraception œstroprogestative.
Si besoin, des traitements antihypertenseurs « neutres » sont prescrits dans l’intervalle (inhibiteurs calciques non dihydropyridines, antihypertenseurs centraux, alphabloquants) et éventuellement une supplémentation potassique.
En cas d’élévation du RAR et en l’absence de contre-indication, une tomodensitométrie (TDM) avec coupes fines centrées sur les surrénales, sans et avec injection de produit de contraste iodé, est réalisée. Les surrénales peuvent être normales ou avoir des anomalies uni- ou bilatérales (nodule, hyperplasie). Une recherche de latéralisation de l'hypersécrétion d'aldostérone est éventuellement menée par un cathétérisme des veines surrénales. En cas de sécrétion latéralisée, une surrénalectomie unilatérale peut être proposée, avec une amélioration du contrôle tensionnel dans 90% des cas et une guérison tensionnelle dans environ 40 % des cas. Dans le cas contraire ou si les explorations ne sont pas poursuivies, un traitement spécifique par bloqueur du récepteur minéralocorticoïde (spironolactone) est recommandé.
La sensibilité de ces mesures étant élevée, un résultat normal chez un patient symptomatique permet d’éliminer le diagnostic de PPGL sécrétant. En cas de résultat élevé, il est usuel de réaliser une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et une imagerie fonctionnelle (18F-FDOPA–TEP/TDM, 18F-FDG-TEP/TDM, 68Ga-SSA-TEP/TDM) afin de localiser la ou les tumeurs. La scintigraphie 123I-MIBG n’est plus indiquée en première intention (sauf dans des cas particuliers de PPGL métastatiques).
Hyperaldostéronisme primaire
Première cause d’HTA secondaire, elle concerne 6 à 10 % des patients hypertendus et jusqu’à 20 % en cas d’HTA résistante.2 L’hypokaliémie est présente dans seulement 50 % des cas : une kaliémie normale ne permet donc pas d’éliminer ce diagnostic.Le dépistage de l’hyperaldostéronisme primaire repose sur la mesure du rapport aldostérone/rénine plasmatique (RAR) en conditions standardisées :
- le matin, à jeun, après quinze minutes en position assise (les dosages couché/debout ne sont plus recommandés) ;
- en condition de normokaliémie (en cas d’hypokaliémie, il est nécessaire de réitérer les dosages après supplémentation, en raison du risque de faux négatifs) ;
- après arrêt des traitements interférents :
• depuis deux semaines : bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, tous les diurétiques ;
• depuis six semaines : antagonistes du récepteur minéralocorticoïde ;
• depuis trois mois : contraception œstroprogestative.
Si besoin, des traitements antihypertenseurs « neutres » sont prescrits dans l’intervalle (inhibiteurs calciques non dihydropyridines, antihypertenseurs centraux, alphabloquants) et éventuellement une supplémentation potassique.
En cas d’élévation du RAR et en l’absence de contre-indication, une tomodensitométrie (TDM) avec coupes fines centrées sur les surrénales, sans et avec injection de produit de contraste iodé, est réalisée. Les surrénales peuvent être normales ou avoir des anomalies uni- ou bilatérales (nodule, hyperplasie). Une recherche de latéralisation de l'hypersécrétion d'aldostérone est éventuellement menée par un cathétérisme des veines surrénales. En cas de sécrétion latéralisée, une surrénalectomie unilatérale peut être proposée, avec une amélioration du contrôle tensionnel dans 90% des cas et une guérison tensionnelle dans environ 40 % des cas. Dans le cas contraire ou si les explorations ne sont pas poursuivies, un traitement spécifique par bloqueur du récepteur minéralocorticoïde (spironolactone) est recommandé.
Phéochromocytomes et paragangliomes (PPGL)
Il s’agit de tumeurs neuro-endocrines rares pouvant sécréter des catécholamines en excès et être donc à l’origine d’une hypertension artérielle.3 Il existe souvent des signes associés : céphalées, sueurs, palpitations, constipation, malaises avec pâleur, hypotension orthostatique. Le diagnostic repose sur la mesure des métanéphrines urinaires des 24 heures avec dosage concomitant de la créatininurie des 24 heures. La mesure des métanéphrines plasmatiques est possible, mais n’est pas remboursée.La sensibilité de ces mesures étant élevée, un résultat normal chez un patient symptomatique permet d’éliminer le diagnostic de PPGL sécrétant. En cas de résultat élevé, il est usuel de réaliser une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et une imagerie fonctionnelle (18F-FDOPA–TEP/TDM, 18F-FDG-TEP/TDM, 68Ga-SSA-TEP/TDM) afin de localiser la ou les tumeurs. La scintigraphie 123I-MIBG n’est plus indiquée en première intention (sauf dans des cas particuliers de PPGL métastatiques).
Hypercortisolisme ou syndrome de Cushing
Il est le plus souvent d’origine hypophysaire ou surrénale.4 Les principaux signes sont : obésité avec répartition faciotronculaire des graisses, fragilité cutanéovasculaire (vergetures pourpres, érythrose faciale, ecchymoses), amyotrophie proximale, diabète, hypokaliémie. Il est recherché en cas de signes cliniques évocateurs ou d’anomalies des surrénales sur la tomodensitométrie. Le dépistage repose sur la cortisolurie des 24 heures (avec créatininurie) et sur la mesure de la cortisolémie à 8 h après la prise la veille à minuit de deux comprimés de dexaméthasone 0,5 mg (test de freinage minute). Un freinage insuffisant (> 50 nmol/L) doit inciter à poursuivre les explorations. La cortisolurie des 24 heures doit être réalisée avant le test de freinage, pour ne pas en fausser le résultat.Causes rénovasculaires
L’HTA secondaire peut trouver son origine dans des anomalies rénovasculaires ou rénales pures.5
La sténose athéromateuse uni- ou bilatérale (90 % des cas de sténose) est présente en particulier chez des patients ayant de multiples facteurs de risque cardiovasculaires.
La dysplasie fibromusculaire est rare et concerne préférentiellement les femmes d’âge moyen, sans facteurs de risque. Les sténoses peuvent être uni- ou bilatérales, multifocales et/ou multisites (atteinte associée des troncs supra-aortiques, des artères digestives ou des membres inférieurs).
La coarctation de l’aorte est en général diagnostiquée dans l’enfance, mais il peut arriver que ce diagnostic soit posé chez l’adulte jeune.
La réalisation d’une angiotomodensitométrie (en l’absence de contre-indication) et/ou d’un échodoppler artériel rénal est nécessaire pour affirmer chacun de ces diagnostics et évaluer le retentissement fonctionnel.
Atteintes artérielles rénales
Elles sont évoquées devant certains éléments cliniques, biologiques et radiologiques : œdème aigu pulmonaire flash, souffle abdominal auscultatoire, dégradation de la fonction rénale après instauration d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine (augmentation de la créatinine de plus de 30 %), asymétrie de la taille des reins (différence supérieure à 1,5 cm) en imagerie.La sténose athéromateuse uni- ou bilatérale (90 % des cas de sténose) est présente en particulier chez des patients ayant de multiples facteurs de risque cardiovasculaires.
La dysplasie fibromusculaire est rare et concerne préférentiellement les femmes d’âge moyen, sans facteurs de risque. Les sténoses peuvent être uni- ou bilatérales, multifocales et/ou multisites (atteinte associée des troncs supra-aortiques, des artères digestives ou des membres inférieurs).
La coarctation de l’aorte est en général diagnostiquée dans l’enfance, mais il peut arriver que ce diagnostic soit posé chez l’adulte jeune.
La réalisation d’une angiotomodensitométrie (en l’absence de contre-indication) et/ou d’un échodoppler artériel rénal est nécessaire pour affirmer chacun de ces diagnostics et évaluer le retentissement fonctionnel.
Maladies rénales
Elles peuvent également être la cause d’une HTA. Il est donc recommandé de doser la créatininémie chez tout patient hypertendu. Cependant, l’insuffisance rénale peut aussi être la conséquence d’une HTA ancienne et mal contrôlée. Il n’est pas toujours facile de faire la part entre cause et conséquence. Une maladie rénale primitive est évoquée devant des antécédents familiaux de maladie rénale, des antécédents personnels de maladie auto-immune et/ou des signes cliniques extrarénaux évocateurs. La présence d’une insuffisance rénale, d’une protéinurie significative (supérieure à 0,5 g/g de créatininurie), d’une hématurie et/ou d’une anomalie morphologique rénale doit alerter le clinicien. En cas de suspicion, il est usuel d’adresser le patient à un néphrologue, qui évaluera la nécessité de réaliser un bilan étiologique complet.Causes iatrogènes ou toxiques
Une cause médicamenteuse doit systématiquement être recherchée : prise régulière d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de certains antidépresseurs, de décongestionnants nasaux et de corticoïdes, etc. (tableau 2 ).6 La survenue d’une HTA chez une femme sous contraception œstroprogestative (pilule, anneau vaginal, œstrogènes percutanés) doit mener à l’arrêt définitif de cette dernière. Les alternatives sont alors le dispositif intra-utérin au cuivre ou hormonal, l’implant contraceptif, la pilule micro-ou macroprogestative.
Le patient doit également être interrogé sur une consommation éventuelle de toxiques, en particulier d’alcool.
Le patient doit également être interrogé sur une consommation éventuelle de toxiques, en particulier d’alcool.
Facteurs aggravants
La consommation excessive de sel (évaluable par la mesure de la natriurèse), une obésité ou un syndrome d’apnées du sommeil sont des facteurs aggravants dont la recherche est également indispensable (tableau 1 ).
Voir aussi dans notre dernier numéro notre dossier « HTA essentielle »
Références
1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). Hypertens 2018;36(10):1953-2041.
2. Amar L, Baguet JP, Bardet S, et al. Consensus sur l’hyperaldostéronisme primaire de la SFE/SFHTA/AFCE : introduction et guide. Ann Endocrinol 2016;77(3):179‑86.
3. Cornu E, Belmihoub I, Burnichon N, et al. Phéochromocytome et paragangliome. Rev Med Interne 2019;40(11):733‑41.
4. Nieman LK. Cushing’s syndrome: update on signs, symptoms and biochemical screening. Eur J Endocrinol 2015;173(4):M33-38.
5. Textor SC, Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Am J Hypertens 2010;23(11): 1159‑69.
6. Grossman A, Messerli FH, Grossman E. Drug induced hypertension–An unappreciated cause of secondary hypertension. Eur J Pharmacol 2015;763(Pt A):15‑22.
2. Amar L, Baguet JP, Bardet S, et al. Consensus sur l’hyperaldostéronisme primaire de la SFE/SFHTA/AFCE : introduction et guide. Ann Endocrinol 2016;77(3):179‑86.
3. Cornu E, Belmihoub I, Burnichon N, et al. Phéochromocytome et paragangliome. Rev Med Interne 2019;40(11):733‑41.
4. Nieman LK. Cushing’s syndrome: update on signs, symptoms and biochemical screening. Eur J Endocrinol 2015;173(4):M33-38.
5. Textor SC, Lerman L. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Am J Hypertens 2010;23(11): 1159‑69.
6. Grossman A, Messerli FH, Grossman E. Drug induced hypertension–An unappreciated cause of secondary hypertension. Eur J Pharmacol 2015;763(Pt A):15‑22.
essentiel
5 à 15 % des patients hypertendus ont une HTA d’origine secondaire. Il est impératif de la rechercher en cas d’HTA sévère, résistante, juvénile ou devant des signes évocateurs.
L’hyperaldostéronisme primaire est la première cause d’HTA secondaire.
Une augmentation de créatinine ≥ 30 % après l’instauration d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine doit faire rechercher une sténose athéromateuse des artères rénales.
Rechercher une cause toxique ou médicamenteuse et des facteurs favorisants doit être systématique.