Aspartate aminotransférases (ASAT) : enzymes présentes dans le foie, les cellules musculaires cardiaques et squelettiques, le rein, le cerveau, le pancréas, les poumons, les leucocytes et érythrocytes.
Alanine aminotransférases (ALAT) : essentiellement dans le foie => leur élévation reflète le plus souvent une atteinte hépatocellulaire.1
Hausse isolée des ASAT :
– éliminer une origine musculaire, liée à une pathologie du muscle ou un effort physique, par un dosage de la créatine phosphokinase (CPK) sérique ;
– macro-ASAT (rare) : complexes formés avec les immuno-globulines, sans atteinte hépatique.
Hypertransaminasémie modérée : augmentation < 10 N.
Alanine aminotransférases (ALAT) : essentiellement dans le foie => leur élévation reflète le plus souvent une atteinte hépatocellulaire.1
Hausse isolée des ASAT :
– éliminer une origine musculaire, liée à une pathologie du muscle ou un effort physique, par un dosage de la créatine phosphokinase (CPK) sérique ;
– macro-ASAT (rare) : complexes formés avec les immuno-globulines, sans atteinte hépatique.
Hypertransaminasémie modérée : augmentation < 10 N.
Démarche étiologique
Rechercher à l’interrogatoire :
– consommation d’alcool ;
– séjour en zone d’endémie ;
– antécédent de transfusion ;
– toxicomanie ;
– rapports sexuels à risque ;
– prise de médicaments, plantes ;
– antécédents personnels de maladie auto-immune, ou familiaux d’hémochromatose, de maladie de Wilson.
Examen clinique :
– IMC, pression artérielle, tour de taille ;
– signes d’hépatopathie chronique : foie ferme, splénomégalie, ascite, circulation veineuse collatérale, angiomes stellaires.
Bilan biologique (encadré 1 ).
– consommation d’alcool ;
– séjour en zone d’endémie ;
– antécédent de transfusion ;
– toxicomanie ;
– rapports sexuels à risque ;
– prise de médicaments, plantes ;
– antécédents personnels de maladie auto-immune, ou familiaux d’hémochromatose, de maladie de Wilson.
Examen clinique :
– IMC, pression artérielle, tour de taille ;
– signes d’hépatopathie chronique : foie ferme, splénomégalie, ascite, circulation veineuse collatérale, angiomes stellaires.
Bilan biologique (
Évaluer la sévérité de l’atteinte hépatique
Dosages de bilirubinémie, taux de prothrombine, albuminémie (encadré 2 ).
Échographie : signes d’hépatopathie chronique, recherche de thrombose porte, de voies de dérivation porto-cave, d’ascite, de splénomégalie.
Élastométrie impulsionnelle (qui mesure la « dureté du foie) et/ou marqueurs sériques non invasifs (Fibrotest, FibroMètre) : permet d’évaluer l’importance de la fibrose hépatique dans certaines pathologies (virales, alcoolique, stéatohépatites).
Biopsie hépatique :
– si cytolyse inexpliquée et chronique (> 6 mois) malgré les explorations3 (cirrhose identifiée dans 1 à 5 % des cas) ;
– discordance des tests non invasifs d’évaluation de la fibrose ;
– en cas d’hépatite auto-immune.
Élastométrie impulsionnelle (qui mesure la « dureté du foie) et/ou marqueurs sériques non invasifs (Fibrotest, FibroMètre) : permet d’évaluer l’importance de la fibrose hépatique dans certaines pathologies (virales, alcoolique, stéatohépatites).
Biopsie hépatique :
– si cytolyse inexpliquée et chronique (> 6 mois) malgré les explorations3 (cirrhose identifiée dans 1 à 5 % des cas) ;
– discordance des tests non invasifs d’évaluation de la fibrose ;
– en cas d’hépatite auto-immune.
Grandes causes2
Consommation de boissons alcoolisées :
– repérage parfois difficile à l’interrogatoire ;
– élévation surtout des ASAT mais rarement > 8 N ;
– évocateurs : γ-GT souvent élevée (mais non spécifique) ; macrocytose.
Infection virale :
– rechercher systématiquement des comportements à risque (toxicomanie, rapports sexuels non protégés), des antécédents transfusionnels, des séjours en zone d’endémie ;
– seules les hépatites B, B/D, C et E (chez l’immunodéprimé) peuvent évoluer vers la chronicité ;
– diagnostic confirmé par sérologie et/ou PCR (réplication virale).
Stéatose et stéatohépatite non alcoolique :
– associées à : diabète de type 2, obésité, dyslipidémies, syndrome métabolique, d’apnées du sommeil ;
– causes plus rares : médicaments (corticoïdes, tamoxifène…), nutrition parentérale, maladie de Wilson, hépatite C, déficit en lipase acide lysosomale, hypobêtalipoprotéinémie, maladies génétiques rares ;
– stéatose : bon pronostic ;
– stéatohépatites : inflammation, voire fibrose pouvant évoluer vers une cirrhose.
Médicaments :
– à rechercher systématiquement : antibiotiques, anti-inflammatoires, antiépileptiques, statines (attention à l’automédication ++), compléments alimentaires, produits à base de plantes (gentiane…), drogues (cocaïne, ecstasy), stéroïdes anabolisants ;
– type de toxicité hépatique (cytolyse, cholestase, forme mixte), délais d’apparition et de résolution des anomalies biologiques : variables selon les molécules (cf. banque de données Hepatox et site https://livertox.nih.gov/) ;
– diminution/normalisation des transaminases à l’arrêt du traitement incriminé : en faveur de sa responsabilité.
Maladie de surcharge :
– hémochromatose génétique : évoquée si coefficient de saturation de la transferrine > 45 % ; confirmée par la détection de la mutation C282Y du gène HFE1 à l’état homozygote ;
– maladie de Wilson (génétique, liée à un défaut de l’excrétion biliaire du cuivre, qui s’accumule dans le foie puis dans le reste de l’organisme) : à suspecter si anneau de Kayser-Fleischer à l’examen ophtalmologique, signes neurologiques, hémolyse, taux de céruléoplasmine sérique effondré (protéine transportant le cuivre plasmatique), cuprurie élevée.
Hépatite auto-immune :
– à évoquer devant l’association d’une cytolyse à une hypergammaglobulinémie polyclonale, une élévation des IgG et à la détection des anticorps anti-tissus (anti-noyau, muscle lisse de spécificité anti-actine, anti-Liver Kidney Microsome - LKM1), surtout chez une femme ayant des antécédents personnels ou familiaux de pathologie auto-immune ;
– peut s’associer à une maladie biliaire de type cholangite biliaire primitive ou sclérosante primitive.
Maladie cœliaque : révélée par la découverte d’anticorps anti-transglutaminase de type IgA (en l’absence de déficit en IgA totales).
Déficit en alpha 1-antitrypsine :
– rare, suspecté devant une diminution des alpha 1- globulines sur l’électrophorèse des protéines sériques ;
– confirmé par un phénotypage de l’alpha 1-antitrypsine.
Dysthyroïdies (hypo- ou hyperthyroïdies) : peuvent être à l’origine d’une cytolyse.
Insuffisance surrénalienne.
– repérage parfois difficile à l’interrogatoire ;
– élévation surtout des ASAT mais rarement > 8 N ;
– évocateurs : γ-GT souvent élevée (mais non spécifique) ; macrocytose.
Infection virale :
– rechercher systématiquement des comportements à risque (toxicomanie, rapports sexuels non protégés), des antécédents transfusionnels, des séjours en zone d’endémie ;
– seules les hépatites B, B/D, C et E (chez l’immunodéprimé) peuvent évoluer vers la chronicité ;
– diagnostic confirmé par sérologie et/ou PCR (réplication virale).
Stéatose et stéatohépatite non alcoolique :
– associées à : diabète de type 2, obésité, dyslipidémies, syndrome métabolique, d’apnées du sommeil ;
– causes plus rares : médicaments (corticoïdes, tamoxifène…), nutrition parentérale, maladie de Wilson, hépatite C, déficit en lipase acide lysosomale, hypobêtalipoprotéinémie, maladies génétiques rares ;
– stéatose : bon pronostic ;
– stéatohépatites : inflammation, voire fibrose pouvant évoluer vers une cirrhose.
Médicaments :
– à rechercher systématiquement : antibiotiques, anti-inflammatoires, antiépileptiques, statines (attention à l’automédication ++), compléments alimentaires, produits à base de plantes (gentiane…), drogues (cocaïne, ecstasy), stéroïdes anabolisants ;
– type de toxicité hépatique (cytolyse, cholestase, forme mixte), délais d’apparition et de résolution des anomalies biologiques : variables selon les molécules (cf. banque de données Hepatox et site https://livertox.nih.gov/) ;
– diminution/normalisation des transaminases à l’arrêt du traitement incriminé : en faveur de sa responsabilité.
Maladie de surcharge :
– hémochromatose génétique : évoquée si coefficient de saturation de la transferrine > 45 % ; confirmée par la détection de la mutation C282Y du gène HFE1 à l’état homozygote ;
– maladie de Wilson (génétique, liée à un défaut de l’excrétion biliaire du cuivre, qui s’accumule dans le foie puis dans le reste de l’organisme) : à suspecter si anneau de Kayser-Fleischer à l’examen ophtalmologique, signes neurologiques, hémolyse, taux de céruléoplasmine sérique effondré (protéine transportant le cuivre plasmatique), cuprurie élevée.
Hépatite auto-immune :
– à évoquer devant l’association d’une cytolyse à une hypergammaglobulinémie polyclonale, une élévation des IgG et à la détection des anticorps anti-tissus (anti-noyau, muscle lisse de spécificité anti-actine, anti-Liver Kidney Microsome - LKM1), surtout chez une femme ayant des antécédents personnels ou familiaux de pathologie auto-immune ;
– peut s’associer à une maladie biliaire de type cholangite biliaire primitive ou sclérosante primitive.
Maladie cœliaque : révélée par la découverte d’anticorps anti-transglutaminase de type IgA (en l’absence de déficit en IgA totales).
Déficit en alpha 1-antitrypsine :
– rare, suspecté devant une diminution des alpha 1- globulines sur l’électrophorèse des protéines sériques ;
– confirmé par un phénotypage de l’alpha 1-antitrypsine.
Dysthyroïdies (hypo- ou hyperthyroïdies) : peuvent être à l’origine d’une cytolyse.
Insuffisance surrénalienne.
Encadre
1. Bilan de première intention
• CPK
• Glycémie, bilan lipidique
• Ag HBs, Ac anti-HBc, Ac anti-HBs (si positif : PCR VHB ; compléter par sérologie VHD ; ne pas oublier la sérologie VIH)
• Sérologie VHC (si positif : PCR VHC) ; ne pas oublier la sérologie VIH
• Ferritinémie, coefficient de saturation de la transferrine (si ≥ 45 % : recherche de mutation du gène HFE1)
En cas de négativité :
• Céruléoplasmine, cuprémie, cuprurie des 24 heures
• Ac anti-noyaux, muscle lisse, LKM1, mitochondries
• Ac anti-transglutaminases IgA (si positif : endoscopie digestive haute)
• Alpha 1-antitrypsine (si déficit : phénotypage)
• TSH, test au Synacthène immédiat
Encadre
2. Évaluer la sévérité
Biologie
Plaquettes, TP, bilirubine, albumine.
Échographie
Dysmorphie hépatique, thrombose porte, voies de dérivation porto-cave , ascite, splénomégalie.
Élastométrie, Fibrotest, FibroMètre, autres marqueurs non invasifs de fibrose.
Références
1. Pratt D, Kaplan M. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342:1266-71.
2. Vital Durand D, Lega JC, Fassier T, Zenone T, Durieu I. élévation modérée, persistante et inexpliquée des transaminases. Rev Med Interne 2013;34:472-8.
3. Daniel S, Ben-Menachem T, Vasudevan G, et al. Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminases abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999;94:3010-4.
2. Vital Durand D, Lega JC, Fassier T, Zenone T, Durieu I. élévation modérée, persistante et inexpliquée des transaminases. Rev Med Interne 2013;34:472-8.
3. Daniel S, Ben-Menachem T, Vasudevan G, et al. Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminases abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999;94:3010-4.
Encadrés