Imagerie métabolique dans les hémopathies lymphoïdes

L’imagerie métabolique par tomographie par émission de positons (ou TEP-scan) est aujourd’hui indispensable pour la prise en charge des hémopathies lymphoïdes en routine et plus particulièrement des lymphomes.¹ Elle repose sur l’administration d’un médicament radio­pharmaceutique (ou radiotraceur fai­ble­­ment radioactif, le ¹⁸F-fluorodésoxyglucose (¹⁸F-FDG), qui est métabolisé par la voie de la glycolyse, et permet donc d’évaluer la consommation énergétique des tumeurs, c’est-à-dire leur activité de prolifération.

La biodistribution du ¹⁸F-FDG est détectée par une caméra dédiée grâce à la désintégration β+ de l’atome de ¹⁸F (émission d’un positon) qui aboutit, après annihilation, à la production de deux photons de 511 keV émis à 180° l’un de l’autre. Les caméras de TEP ont une forme en anneau pour pouvoir détecter ces deux photons en coïncidence. Elles sont dans la majorité des cas couplées à une tomodensitométrie (on parle de tomodensitométrie couplée à la tomographie à émission de positons [TEP-TDM]), permettant un repérage anatomique précis des foyers hypermétaboliques et une correction des phénomènes physiques d’atténuation des rayonnements lors de la traversée du patient, rendant possible une semi-quantification du métabolisme glucidique. Plus récemment, des systèmes hybrides permettant l’acquisition simultanée d’une TEP et d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) ont été développés, et les premiers résultats ont montré les avantages de la TEP-IRM pour la caractérisation des ganglions, des atteintes spléniques, hépatiques ou osseuses, fréquentes dans les ­hémopathies lymphoïdes.

L’imagerie est réalisée à 60 ± 10 minutes après l’injection du produit ­radiopharmaceutique et couvre un champ d’exploration allant du haut du crâne à mi-cuisse, parfois jus­qu’aux pieds. Le respect strict de certaines précautions telles que le jeûne préalable d’au moins 4 heures, le contrôle de la glycémie, qui doit être inférieure ou égale à 7 mmol/L (ou ≤ 11 mmol/L en cas de diabète), le ­repos strict sans stimulation mus­culaire pendant l’heure de captation, assure la possibilité d’interpréter correctement l’examen et une reproductibilité de l’analyse quantitative du métabolisme. L’enregistrement des images dure 15 à 20 minutes. Les tissus normaux captent très peu le ¹⁸F-FDG, à l’exception du cerveau (consommateur de glucose), du myocarde (switch métabolique vers les acides gras en cas de jeûne) et des voies urinaires (élimination du radiotraceur). En conséquence, les ­lésions tumorales sont visibles, avec un très fort rapport signal/bruit (v. figure). La consommation de glucose des tumeurs peut être mesurée par le calcul de la standardized uptake value (SUV), un indice semi-quantitatif qui reflète l’activité de la prolifération tumorale par rapport à une distri­bution homogène du traceur dans l’organisme.

Les causes de faux positifs sont ­multiples car certains processus ­inflammatoires, infectieux ou tout simplement de cicatrisation tissulaire peuvent entraîner un hyper­métabolisme parfois supérieur à celui des cellules cancéreuses. Dans le cadre des hémopathies lymphoïdes, un rebond thymique, une activation de la moelle hématopoïétique après chimiothérapie, une pseudo-progression sous immunothérapie ou une infection intercurrente sont des causes courantes de faux positifs. Pour l’évaluation thérapeutique, il est souhaitable de respecter un délai de 2 semaines après une chimiothérapie, 4 semaines après une chirurgie, et 2 à 3 mois après une radiothérapie.

Les causes de faux négatifs sont ­essentiellement dues au caractère indolent et/ou paucicellulaire des hémopathies (certains lymphomes de la zone marginale, du MALT, ou lymphocytiques, ainsi que certains myélomes).

L’irradiation équivaut à une dose ­efficace de 10 à 15 mSv, soit 4 à 6 fois l’irradiation naturelle annuelle en France. La grossesse est une contre-indication relative (il faut évaluer le rapport bénéfice/risque), et l’allaitement doit être suspendu temporairement pendant 24 heures. À la suite d’une TEP, aucune mesure d’éviction des sujets contacts (y compris femmes enceintes, jeunes enfants, personnel soignant) n’est nécessaire.

Les indications cliniques de la TEP ont été classées par niveau de preuve scientifique dans le Guide du bon usage des examens d’imagerie*, actualisé en 2012 sous l’égide de la Haute Autorité de santé.

Dans les lymphomes, la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG est recommandée lors du bilan d’extension initial des lymphomes de Hodgkin et des lymphomes non hodgkiniens, habituellement avides (v. figure). Elle permet de réaliser un inventaire des lésions ganglionnaires et extraganglionnaires pour la stadification (et dans certains cas de se passer de la biopsie ostéomédullaire systématique), de mesurer le volume métabolique tumoral, d’identifier les éventuelles composantes de bas grade (SUV < 10) et de haut grade (SUV > 10) pour guider la biopsie, et enfin de disposer d’un examen de référence pour évaluer ensuite la réponse au traitement. L’évaluation thérapeutique s’appuie sur l’utilisation consensuelle de l’échelle de Deauville 2009 (tableau 1), qui compare visuellement l’intensité d’un foyer résiduel avec des organes de référence, comme le médiastin et le foie. La réponse au traitement est ensuite exprimée selon la classi­fication de Lugano 2014 (tableau 2) en quatre catégories : réponse métabolique complète (RMC), réponse partielle (RMP), maladie métaboliquement stable (MMS) ou maladie métaboliquement progressive (MMP).² Dans le lymphome diffus à grandes cellules B, l’évaluation précoce de la réponse après les deux premières cures de chimiothérapie a une forte valeur pronostique et peut s’appuyer sur le calcul du pourcentage de réduction du SUV entre l’imagerie préthérapeutique et l’imagerie ­précoce (ΔSUV), rendant plus objective l’interprétation. Le seuil au-delà duquel un patient est considéré en bonne réponse après deux cures est fixé à ΔSUV > 66 %.

Dans les myélomes, l’IRM et la TEP permettent de caractériser la proli­fération ostéomédullaire (lésions ­focales, infiltration diffuse) bien mieux que les radiographies standard et font partie intégrante de la nouvelle stadification de Salmon et Durie « plus ».³ Ces modalités d’imagerie peuvent également mettre en évidence des atteintes extramédullaires de la maladie, et peuvent être réalisées simultanément sur les machines hybrides TEP-IRM (v. figure). L’IRM est beaucoup plus sensible pour détecter l’infiltration diffuse, corrélée au pourcentage de plasmocytes présents dans la moelle osseuse, et la TEP permet de caractériser l’agressivité des lésions focales. ­Ainsi, le véritable intérêt de l’imagerie métabolique dans l’évaluation initiale des myélomes est pronostique, en particulier avant auto­greffe de cellules souches : la présence d’au moins trois lésions hypermétaboliques et/ou d’une atteinte extramédullaire sont des facteurs de mauvais pronostic. Un SUV > 4,2 a également été décrit comme étant un facteur péjoratif, mais son utilisation est plus controversée. Enfin, les deux modalités sont indiquées pour l’évaluation de la réponse thérapeutique, la TEP étant plus précoce que l’IRM : la disparition de tout hypermétabolisme lésionnel après traitement permet d’identifier les patients sans maladie résiduelle minime qui auront une meilleure survie sans progression.

En conclusion, l’imagerie métabolique TEP au ¹⁸F-FDG est incontournable dans la prise en charge des lymphomes et montre certains ­avantages diagnostiques et pronostiques par rapport à l’IRM dans les myélomes. L’évaluation précoce de la réponse métabolique a permis ­récemment de proposer des stratégies thérapeutiques personnalisées. Ainsi, dans le lymphome de Hodgkin de stade avancé, une TEP négative après deux cures du protocole BEACOPP** témoigne d’une réponse ­rapide et permet de désescalader le traitement avec une chimiothérapie moins toxique comme le protocole ABVD*** sans compromettre le contrôle de la maladie ;⁴ à l’inverse, dans le lymphome diffus à grandes cellules B, une TEP positive après deux cures d’immunochimiothérapie témoigne d’une mauvaise réponse et permet de poser l’indication d’une escalade thérapeutique par autogreffe de cellules souches, conférant aux patients la même survie sans progression que s’ils avaient été bons répondeurs.⁵ Ces stratégies guidées par la TEP ont été rendues possibles grâce à la standardisation des critères de réponse conduite ces 10 dernières années.