Chaque année en France, environ 200 000 femmes ont recours à l’implant sous-cutané comme méthode contraceptive. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a recensé 30 cas de migration d’implants dans l’artère pulmonaire depuis mai 2001. Cette complication est rare mais potentiellement grave et semble peu connue des professionnels de santé et des femmes.
Implant : très efficace
L’implant sous-cutané est un moyen de contraception de longue durée d’action (3 ans). Il contient de l’étonogestrel et se présente sous forme d’un bâtonnet de 4 cm de longueur et de 2 mm de diamètre. Contrairement au précèdent modèle disponible (Implanon), Nexplanon, seul implant désormais commercialisé en France, est radio-opaque et possède un applicateur spécifique (inserteur). Il est évalué par l’indice de Pearl à 0,05. Cet indice – qui tend vers 0 – le positionne comme l’un des contraceptifs les plus efficaces, avec la stérilisation et le dispositif intra-utérin. Il doit être inséré à la face interne du bras non dominant en position sous-cutanée stricte.
Complication rare : 1/100 000
Une enquête française a recensé les cas de migration dans l’artère pulmonaire entre 2012 à 2017, depuis la mise en place du nouvel inserteur.1
Sur 1,2 million d’implants remboursés, 12 cas ont été recensés, soit 1/100 000 insertions. Neuf fois sur 12, la découverte de la migration s’est faite au moment du retrait. Aucune femme n’a souffert de complications cardiovasculaires. Quatre d’entre elles ont eu des douleurs inhabituelles au moment de la pose. Dans l’ensemble des situations, l’implant n’avait pas été palpé en fin de pose ou cela n’avait pas été noté dans le dossier médical.
Sur 1,2 million d’implants remboursés, 12 cas ont été recensés, soit 1/100 000 insertions. Neuf fois sur 12, la découverte de la migration s’est faite au moment du retrait. Aucune femme n’a souffert de complications cardiovasculaires. Quatre d’entre elles ont eu des douleurs inhabituelles au moment de la pose. Dans l’ensemble des situations, l’implant n’avait pas été palpé en fin de pose ou cela n’avait pas été noté dans le dossier médical.
Pas de cause identifiée
La raison exacte des migrations n’est pour l’instant pas connue. Une insertion trop profonde, plaçant l’implant directement dans un vaisseau sanguin (veine basilique), pourrait être en cause. D’autres hypothèses privilégient une migration à distance de la pose, à la suite d’un choc ou de la répétition de certains mouvements, ou une particularité anatomique.
Migration dans l’artère pulmonaire
Cette localisation est particulièrement grave.2 D’autres sont toutefois possibles telles que le creux axillaire voire l’atteinte du nerf ulnaire lors d’une insertion profonde. Deux case reports ont été publiés : les femmes souffraient de paresthésies du membre. L’implant était localisé en sous-épineural, et le retrait a été effectué sous anesthésie générale dans les deux cas.
Repérer par échographie
Nexplanon est radio-opaque. Lorsqu’il n’est pas palpable, une échographie avec sonde haute fréquence (10 MHz) est proposée en première intention. L’alternative est une radiographie bidimensionnelle du bras.
S’il n’est pas visible au membre supérieur, une tomodensitométrie, voire une imagerie par résonance magnétique thoracique, est préconisée. Certaines équipes dosent l’étonogestrel, mais plus volontiers en dernière intention, lorsque l’imagerie n’a rien montré.
S’il n’est pas visible au membre supérieur, une tomodensitométrie, voire une imagerie par résonance magnétique thoracique, est préconisée. Certaines équipes dosent l’étonogestrel, mais plus volontiers en dernière intention, lorsque l’imagerie n’a rien montré.
Quelle conduite à tenir ?
La prise en charge de la migration d’implant dans l’artère pulmonaire a fait l’objet de publications où plusieurs attitudes thérapeutiques ont été décrites.3, 4
La décision doit être prise de manière collégiale par un centre expert, multidisciplinaire et en collaboration avec la patiente en évaluant la balance bénéfice/risque. La liste des centres experts est disponible sur le site du fabricant (MSD France) : http://www.msd-france.com/products/centres-excellence-NEXPLANON-xhtml
L’attitude expectative est souvent retrouvée dans la littérature : l’implant est laissé en place. Certains auteurs dosent l’étonogestrel pour surveillance et/ou réalisent une imagerie. Une intervention chirurgicale thoracique ou endovasculaire par radiologie interventionnelle peut être proposée.
Une contraception complémentaire était suggérée pour une seule des 12 femmes concernées dans l’enquête française de 2017.
La décision doit être prise de manière collégiale par un centre expert, multidisciplinaire et en collaboration avec la patiente en évaluant la balance bénéfice/risque. La liste des centres experts est disponible sur le site du fabricant (MSD France) : http://www.msd-france.com/products/centres-excellence-NEXPLANON-xhtml
L’attitude expectative est souvent retrouvée dans la littérature : l’implant est laissé en place. Certains auteurs dosent l’étonogestrel pour surveillance et/ou réalisent une imagerie. Une intervention chirurgicale thoracique ou endovasculaire par radiologie interventionnelle peut être proposée.
Une contraception complémentaire était suggérée pour une seule des 12 femmes concernées dans l’enquête française de 2017.
Nouvelles mesures
Pour réduire le risque de migration, notamment dans l’artère pulmonaire, l’ANSM a informé par courrier les professionnels de santé en 2016, et de nouvelles recommandations d’insertion ont été proposées.
Le nouveau site d’insertion se situe sous la peau, en regard du triceps, à environ 8 à 10 cm de l’épicondyle médial de l’humérus et 3 à 5 cm postérieur sous le sillon qui sépare le biceps du triceps (sulcus) [figure ]. Pour ce faire, le bras de la patiente doit être plié, en plaçant sa main sous sa tête, position déviant le nerf ulnaire.
L’objectif est d’éviter les risques neurologiques (nerf ulnaire) ou vasculaires liés à une pose ou un retrait du dispositif dans la gouttière bicipito-tricipitale. En outre, cela limite grandement le risque d’insertion directe dans un vaisseau. Placé en sous-cutané, en position superficielle sus-aponévrotique stricte, il n’y a aucun risque de migration.
L’implant doit toujours être palpé et palpable à la fin de la pose. S’il ne l’est pas, il faut réaliser une imagerie (v. supra).
Une nouvelle carte d’information destinée aux patientes les invite à vérifier une ou deux fois par mois que l’implant est en place (effleurement de la peau en regard) et à contacter rapidement médecin ou sage-femme s’il n’est pas perçu. La qualité et la rigueur du geste de pose sont les clés pour éviter toute migration. Pour cela, les professionnels de santé doivent être formés à la pose et au retrait par du personnel qualifié et expert, préférentiellement sous forme présentielle, en complément de la formation théorique et de l’entraînement sur bras artificiel.
Le nouveau site d’insertion se situe sous la peau, en regard du triceps, à environ 8 à 10 cm de l’épicondyle médial de l’humérus et 3 à 5 cm postérieur sous le sillon qui sépare le biceps du triceps (sulcus) [
L’objectif est d’éviter les risques neurologiques (nerf ulnaire) ou vasculaires liés à une pose ou un retrait du dispositif dans la gouttière bicipito-tricipitale. En outre, cela limite grandement le risque d’insertion directe dans un vaisseau. Placé en sous-cutané, en position superficielle sus-aponévrotique stricte, il n’y a aucun risque de migration.
L’implant doit toujours être palpé et palpable à la fin de la pose. S’il ne l’est pas, il faut réaliser une imagerie (v. supra).
Une nouvelle carte d’information destinée aux patientes les invite à vérifier une ou deux fois par mois que l’implant est en place (effleurement de la peau en regard) et à contacter rapidement médecin ou sage-femme s’il n’est pas perçu. La qualité et la rigueur du geste de pose sont les clés pour éviter toute migration. Pour cela, les professionnels de santé doivent être formés à la pose et au retrait par du personnel qualifié et expert, préférentiellement sous forme présentielle, en complément de la formation théorique et de l’entraînement sur bras artificiel.
Références
1. Ohannessian A, Levy A, Jaillant N, et al. A French survey of contraceptive implant migration to the pulmonary artery. Contraception 2019;100(4):255-7.
2. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Implant contraceptif Nexplanon : renforcement des mesures de réduction du risque de migration notamment dans l’artère pulmonaire. Lettre aux professionnels de santé, 14 janvier 2020.
3. Barlow-Evans R, Jaffer K, Balogun M. Migration of a Nexplanon contraceptive implant to the pulmonary artery. BMJ Case Reports 2017;2017:bcr-2017-219259.
4. Diego D, Tappy E, Carugno J. Axillary migration of Nexplanon®: Case report. Contraception 2017;95(2): 218-20.
5. Implant contraceptif Nexplanon: renforcement des mesures de réduction du risque de migration notamment dans l’artère pulmonaire. CNGOF 2019.
2. Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Implant contraceptif Nexplanon : renforcement des mesures de réduction du risque de migration notamment dans l’artère pulmonaire. Lettre aux professionnels de santé, 14 janvier 2020.
3. Barlow-Evans R, Jaffer K, Balogun M. Migration of a Nexplanon contraceptive implant to the pulmonary artery. BMJ Case Reports 2017;2017:bcr-2017-219259.
4. Diego D, Tappy E, Carugno J. Axillary migration of Nexplanon®: Case report. Contraception 2017;95(2): 218-20.
5. Implant contraceptif Nexplanon: renforcement des mesures de réduction du risque de migration notamment dans l’artère pulmonaire. CNGOF 2019.
Dans cet article
essentiel
Complication rare mais potentiellement grave, toute patiente doit être informée du risque de migration.
Le nouveau site d’insertion évite les vaisseaux et les nerfs contenus dans la gouttière bicipito-tricipitale.
Palper l’implant immédiatement en fin de pose ; s’il n’est pas perceptible, proposer une échographie haute fréquence ou une radiographie du bras.