Incontinence urinaire masculine

L’incontinence urinaire concerne 11 % des hommes entre 60 et 64 ans et jusqu’à 31 % d’entre eux au-delà de 85 ans. Elle est souvent responsable d’une altération importante de la qualité de vie.¹ Bien qu’il s’agisse d’un trouble polymorphe et multifactoriel, l’incontinence urinaire masculine n’en est pas moins facile à diagnostiquer et sa prise en charge peut aisément être initiée en médecine générale.

Le bas appareil urinaire masculin comprend la vessie, l’urètre, la prostate, ainsi qu’un sphincter lisse et un sphincter strié – situés respectivement au niveau du col vésical et de l’apex prostatique – constituant l’appareil sphinctérien. Il permet notamment de transformer une sécrétion rénale lente et continue en une miction brève, facile et complète. Pour cela, le bas appareil urinaire alterne au cours du cycle mictionnel entre deux phases distinctes : une phase dite « de remplissage » et une phase dite « de vidange ».
Au cours de la phase de remplissage, la vessie joue le rôle de réservoir et se laisse progressivement distendre à basse pression au fur et à mesure que les urines sont sécrétées par les reins. Cette augmentation en volume s’accompagne d’une augmentation de l’activité de l’appareil sphinctérien. Cette contraction, associée au maintien de basses pressions au sein d’un réservoir vésical, permet, entre autres, d’éviter la survenue de fuite d’urine par l’urètre.
Au cours de la phase de vidange vésicale, l’équilibre s’inverse : la vessie se contracte et l’appareil sphinctérien se relâche afin de permettre une vidange vésicale brève, facile et complète.

L’International Continence Society (ICS) distingue jusqu’à onze types d’incontinence urinaire.² Cependant, les plus fréquents en pratique clinique sont au nombre de cinq.

Elle est définie par la perte involontaire d’urine survenant lors d’un effort ou d’une activité physique, y compris les activités sportives, ou lors d’un éternuement ou d’une toux.² Chez l’homme, elle représente environ 10 % des cas d’incontinence urinaire.¹ Elle résulte d’une contraction insuffisante de l’appareil sphinctérien et est le plus souvent iatrogénique (prostatectomie totale, chirurgie de l’urètre postérieur, chirurgie carcinologique pelvienne…) ou traumatique (fracture du bassin, lésion de la queue de cheval…). La prise en charge thérapeutique vise à renforcer les résistances sphinctériennes.

Elle est définie par la perte involontaire d’urine précédée et/ou associée à une envie urgente d’uriner, encore appelée urgenturie.² L’urgenturie correspond à un besoin soudain et impérieux d’uriner, difficile à différer.
L’incontinence urinaire par urgenturie s’intègre souvent dans un syndrome d’hyperactivité vésicale comprenant, en plus de l’urgenturie, des mictions diurnes (polla­kiurie) et nocturnes (nycturie) fréquentes. Après avoir éliminé les causes d’irritation locale, la prise en charge thérapeutique a pour objectif de diminuer les épisodes d’urgenturie.
Elle est considérée comme le mécanisme principal dans 40 à 80 % des cas,¹ et est souvent multifactorielle, favorisée par le vieillissement, certaines comorbidités (syndrome métabolique, bronchopneumopathie chronique obstructive, pathologies vasculaires…), des comportements inappropriés (consommation importante de psychostimulants) et/ou par la présence d’autres trou­bles pelvipérinaux (constipation…). Elle peut aussi être la conséquence directe d’une pathologie neurologique centrale, atteignant les structures cérébrales et/ou médullaires (lésion médullaire, syndrome parkinsonien, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques…).

Elle est définie par l’association d’une incontinence urinaire à l’effort et d’une incontinence urinaire par urgenturie² et représente 10 à 30 % des cas d’incontinence urinaire masculine.¹ Sa prise en charge se focalise en première intention sur le symptôme le plus gênant pour le patient.

Elle est définie par la perte involontaire d’urine en présence d’une incapacité fonctionnelle à atteindre les toilettes à temps en raison d’une déficience physique² (déficit visuel, altération de la mobilité et/ou des transferts…) et/ou d’un environnement inadapté (éclairage insuffisant, barrières de lit…). Elle touche classiquement les hommes présentant une altération des capacités fonctionnelles secondaire à une maladie neurologique sous-jacente et les hommes âgés avec des facteurs de fragilité.
Bien que l’incontinence urinaire situationnelle soit souvent associée à d’autres types d’incontinence urinaire, il est important qu’elle puisse être identifiée, afin que des mesures d’adaptation de l’environnement et une prise en charge adaptée des déficiences soient mises en place – souvent dans le cadre d’une collaboration avec médecins rééducateurs et/ou médecins gériatres.

Elle est définie par la perte involontaire d’urine associée à un globe vésical.²
Elle est secondaire à un trouble de la vidange vésicale. Sa prise en charge thérapeutique n’est donc pas spécifiquement abordée ici. Il est néanmoins important de retenir qu’un trouble de la vidange vésicale doit être systématiquement recherché devant toute incontinence urinaire.

Le cycle mictionnel est socionormé,³ c’est-à-dire qu’il répond à des contraintes sociales – en matière de lieu et de temps – de sorte que la continence puisse être maintenue lorsque cela est nécessaire et que la miction puisse s’initier lorsque cela est socialement acceptable. Cette notion fondamentale explique en grande partie l’altération de la qualité de vie, notamment sociale, que rencontrent souvent les hommes atteints d’incontinence urinaire.
Au-delà de la gêne fonctionnelle et de l’altération de la qualité de vie qu’elle engendre, l’incontinence urinaire doit aussi parfois être attribuée à un déséquilibre vésico-­sphinctérien pouvant potentiellement mettre en péril le haut appareil urinaire. Ainsi, l’incontinence urinaire survenant dans le contexte d’une pathologie neurologique centrale (principalement lésions médullaires et sclérose en plaques) résulte souvent d’un fonctionnement à haute pression du bas appareil urinaire favorisant la survenue de complications uronéphrologi­ques (infections urinaires récidivantes, lithiases urinaires, reflux vésico-urétéraux, insuffisance rénale). Dans ce cadre précis, la prise en charge thérapeutique – accompagnée par un urologue – doit s’attacher à diminuer les pressions intra­vésicales afin de protéger le haut appareil urinaire.

Le diagnostic d’incontinence urinaire est clinique.⁴ Le praticien recherche à l’interrogatoire la survenue d’une perte involontaire d’urine et son mécanisme (figure).
D’autres symptômes urinaires associés sont recherchés, ainsi que leur intensité et leur retentissement au moyen de questionnaires de symptômes (USP, ICIQ-MLUTS*) et de qualité de vie (ICIQ-LUTSqol**) spécifiques. La tenue d’un calendrier mictionnel durant trois jours (https://www.urofrance.org/fileadmin/medias/scores/catalogue-­mictionnel.pdf) permet en outre d’appréhender les troubles urinaires dans leur globalité. Devant toute incontinence urinaire, il convient de rechercher un trouble de la vidange vésicale, et, en cas de doute, de demander une échographie réno-vésico-prostatique avec mesure du résidu post-mictionnel, afin de ne pas méconnaître une incontinence urinaire par regorgement.
En cas d’incontinence urinaire par urgenturie, il est indispensable d’éliminer toute cause d’irritation locale (infection urinaire, calcul intravésical, tumeur de vessie, corps étranger intravésical) au moyen d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) et d’une échographie rénovésicale. Si le patient présente des facteurs de risque de tumeur de la vessie (consommation de tabac, exposition professionnelle) et/ou une hématurie macroscopique ou microscopique persistante, il doit être adressé en consultation spécialisée d’urologie pour discuter la réalisation d’une urétrocystoscopie.

Hormis les règles hygiéno-diététiques, communes à tous les types d’incontinence, le traitement est adapté en fonction du mécanisme du trouble. Dans l’attente, ou en cas d’échec, d’une prise en charge curative, des mesures palliatives sont proposées afin d’améliorer la qualité de vie des patients (protections, étuis péniens, pinces à verge) [figure].

Quel que soit le mécanisme de l’incontinence urinaire, un certain nombre de règles hygiéno-diététiques simples sont proposées au patient :

• apports hydriques en quantité suffisante (1,5 L d’eau/j) équitablement répartis sur la journée, en évitant la consommation de boissons psychostimulantes (caféine, théine) ;
• mictions régulières et équitablement réparties sur la journée ;
• activité physique régulière et adaptée ;
• perte de poids en cas de surpoids ou d’obésité ;
• sevrage tabagique.

Rééducation pelvipérinéale en première ligne

La rééducation pelvipérinéale, réa­lisée par un kinésithérapeute, doit permettre au patient de comprendre le fonctionnement de l’appareil urinaire et de s’entraîner à contracter et relâcher le périnée. Le nombre de séances est habituellement défini par le thérapeute après un temps d’évaluation initiale. Il faut habituellement compter une vingtaine de séances, à raison d’une ou deux par semaine.
 

Traitements de seconde ligne : dispositifs implantables

En cas d’échec de la rééducation pelvipérinéale, des traitements chirurgicaux peuvent être proposés au patient dans le cadre d’une prise en charge spécialisée, et comprennent différents dispositifs implantables, dont la bandelette sous-urétrale, les ballons pro-ACT (Adjustable Continence Therapy) et le sphincter urinaire artificiel. Ces dispositifs ont pour objectif d’augmenter les résistances urétrales afin de limiter les fuites d’urine lors des efforts. Ils sont implantés par voie périnéale, le plus souvent sous anesthésie générale, au cours d’une hospitalisation ambulatoire.

Médicaments et neurostimulation tibiale en première intention

Les traitements de première ligne comprennent historiquement les traitements anticholinergiques : oxybutynine (Ditropan), chlorure de trospium (Ceris, Trospipharm), solifénacine (Vesicare), fésotérodine (Toviaz) et génériques.⁵ Ils favorisent cependant la constipation et la survenue d’une sécheresse oculaire ou buccale et sont contre-­indiqués en cas de myasthénie et de glaucome à angle fermé. Ils doi­vent en outre être prescrits avec précaution chez les sujets âgés et en cas de pathologie neurologique sous-jacente impliquant les structures cérébrales (maladie de Parkinson idiopathique) du fait des troubles cognitifs souvent associés.
Depuis 2016, une nouvelle classe thérapeutique, les bêta-3-adrénergiques (mirabégron, Betmiga), est disponible sur le marché français. Malgré des résultats similaires aux anticholinergiques,⁶ ils ne sont pas encore remboursés en France à cette date. Ils ont pourtant l’avantage de provoquer moins d’effets indésirables – avec tout de même un risque d’augmentation de la pression artérielle –, et sont d’ailleurs contre-indiqués en cas d’hypertension artérielle non contrôlée.
La neurostimulation tibiale, longtemps positionnée en deuxième ligne, a vu son utilisation croître progressivement au cours de la dernière décennie, notamment parce qu’elle offre des résultats similaires aux traitements médicamenteux, sans aucun effet indésirable notable.⁷ En pratique, il s’agit pour le patient d’appliquer lui-même, de manière quotidienne et pendant vingt minutes, deux patchs autocollants positionnés au niveau de la cheville et reliés à un stimulateur externe. La mise en place de cette thérapie se fait aujourd’hui dans le cadre d’une éducation thérapeutique souvent accompagnée par des prestataires de soins et rend donc son usage encore limité en pratique de ville. Pour autant, l’arrivée d’une nouvelle génération de dispositifs plus ergonomiques pourra probablement permettre dans les années à venir de la positionner plus aisément dans l’arsenal de la médecine générale.
 

Traitements de seconde ligne : traitements chirurgicaux mini-invasifs

En cas d’échec des traitements de première ligne, les injections intradétrusoriennes de toxine botulinique A et la neuromodulation sacrée (NMS) sont proposées dans le cadre d’une prise en charge spécialisée.
Les injections intradétrusoriennes de toxine botulinique A sont souvent réalisées sous anesthésie locale en consultation d’urologie au moyen d’un cystoscope, et sont répétées tous les six à neuf mois en moyenne. La toxine botulinique A peut parfois diminuer si­gnificativement la contractilité vésicale et ainsi altérer la vidange vésicale. Avant de réaliser une première injection, il est donc recommandé que le patient ait accepté et soit en mesure de réaliser des autosondages propres intermittents.
La NMS est un dispositif implantable permettant de stimuler en continu les racines sacrées impliquées dans l’innervation du bas appareil urinaire et de moduler ainsi la sensation vésicale. Elle est implantée au bloc opératoire au cours de deux interventions distinctes :

• la première permet d’implanter une électrode au contact des racines sacrées. Cette électrode est ensuite reliée à un boîtier externe porté autour de la ceinture. S’ensuit une période de test de deux à quatre semaines au cours de laquelle sont essayés différents programmes de stimulation ;
• si une diminution significative des symptômes est observée pendant la phase de test, la deuxième intervention permet d’implanter le boîtier définitif sous la peau. Si la phase de test n’a pas permis d’améliorer les symptômes urinaires, l’électrode est retirée au cours de cette deuxième intervention.

Lorsque le patient est dans l’attente d’un traitement curatif ou lorsque celui-ci n’a pas suffi à résoudre l’incontinence urinaire, des approches palliatives peuvent lui être proposées. Elles comprennent notamment le port de protections, la mise en place d’un étui pénien ou l’utilisation d’une pince à verge.
Même s’il a été clairement démontré que l’utilisation des protections permettait d’améliorer l’indépendance dans les activités du quotidien et la qualité de vie liée à l’incontinence urinaire, leurs caractéristiques sont souvent méconnues des professionnels de santé, et leur achat se fait le plus souvent dans la grande distribution, en marge de toute prescription médicale, comme un bien de consommation banal. Pourtant, leur utilisation n’est pas dénuée de complications, notamment dermatologiques, liées à la macération, à la modification du pH local et à l’action mécanique par frottement sur la peau. Il n’existe en outre, en France, aucune prise en charge financière de ces dispositifs palliatifs par l’Assurance maladie, et la seule aide participant à leur prise en charge est l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).
Les étuis péniens, dispositifs à usage unique positionnés autour de la verge à la manière d’un préservatif et reliés à une poche, permettent de recueillir les urines en continu. Il en existe plusieurs modèles et, dans l’idéal, le choix et la prescription de l’étui pénien doivent se faire dans le cadre d’une consultation spécialisée. Les étuis péniens ont l’avantage d’éviter les complications liées à la macération ; sur prescription, ils sont actuellement pris en charge par l’Assurance maladie.
La pince à verge, positionnée autour du pénis, peut aussi être proposée ponctuellement comme traitement palliatif. Son application doit cependant rester très limitée dans le temps, et sa position sur la verge doit être changée régulièrement, toutes les deux à quatre heures, afin de limiter le risque d’escarre de verge, voire de nécrose. Même s’il existe aujourd’hui de nombreux dispositifs sur le marché, aucun n’est actuellement pris en charge par l’Assurance maladie.

Si la prise en charge d’une incontinence urinaire masculine peut tout à fait être initiée en médecine générale, cinq situations imposent néanmoins un avis urologique :

• l’incontinence urinaire par urgenturie associée à des facteurs de risque de tumeur de vessie et/ou à une hématurie macroscopique ou microscopique persistante ;
• l’incontinence urinaire par urgenturie dans un contexte de maladie neurologique atteignant le cerveau et/ou la moelle épinière (lésion médullaire, syndrome parkinsonien, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques…) ;
• l’incontinence urinaire par urgenturie survenant de novo après une chirurgie pelvienne ou périnéale, notamment après mise en place de matériel prothétique ;

• l’incontinence urinaire par regorgement ;
• l’incontinence urinaire par urgenturie et/ou à l’effort ne répondant pas aux traitements de première ligne.

L’incontinence urinaire masculine est fréquente, augmente avec l’âge, et est souvent responsable d’une altération de la qualité de vie. Son diag­nostic et sa prise en charge peuvent être initiés en médecine générale pourvu que le praticien prenne soin d’en préciser le mécanisme sous-jacent et de rechercher systématiquement les situations devant motiver un avis urologique.