Indications de l’électro-encéphalogramme

L’électroencéphalogramme (EEG) est un examen non invasif, indolore, qui permet de mesurer en temps réel l’activité électrique générée par le cerveau : le signal électrique produit par l’activité des neurones est capté au moyen d’électrodes de surface placées sur le scalp, amplifié, numérisé et enregistré. De ce fait, l’EEG enregistre également toutes les activités électriques environnantes, internes au patient (mouvements, électrocardiogramme…) ou externes (secteur, appareil électrique à proximité…) occasionnant des artéfacts. Contrairement à l’IRM, l’EEG a une très bonne résolution temporelle mais une résolution spatiale bien plus limitée, liée à la nécessité d’une masse critique neuronale pour produire un signal électrique suffisant.

L’EEG standard est le plus fréquemment pratiqué et dure vingt minutes. Il est généralement réalisé avec dix-neuf électrodes cérébrales, une électrode de terre et une électrode de référence. Un enregistrement vidéo simultané est fortement recommandé afin d’identifier des sources d’artéfact et de corréler les activités EEG à d’éventuels symptômes, notamment au cours des crises d’épilepsie. Le patient est éveillé mais garde les yeux fermés, et on effectue généralement une ou deux épreuves de sensibilisation par hyperpnée – il est demandé au patient de respirer profondément pendant trois minutes – et une épreuve de stimulation lumineuse intermittente pour rechercher une éventuelle photosensibilité.
On peut également réaliser un EEG de sieste, qui dure une heure et dont l’objectif est d’enregistrer une phase de veille et une phase de sommeil. Dans ce cas, il est demandé au patient de se coucher tard la veille et de se lever tôt le matin de la consultation afin de favoriser l’endormissement pendant l’examen, la privation de sommeil favorisant par ailleurs l’émergence d’activités épileptiques. Chez les enfants de moins de 5 ans, l’EEG de sieste est l’examen de choix en raison des nombreux artefacts liés aux mouvements pendant la veille ; l’endormissement peut être favorisé par l’administration de mélatonine avant l’examen.
Pour les personnes hospitalisées, notamment en réanimation, les EEG peuvent être réalisés directement au lit du patient, souvent avec un nombre plus limité d’électrodes. À l’inverse, les bilans préchirurgie de l’épilepsie nécessitent des enregistrements prolongés sur plusieurs jours et souvent avec un nombre plus important d’électrodes, voire parfois des électrodes implantées chirurgicalement en intracérébral (stéréo-électroencéphalographie).

L‘EEG répond à une question clinique qu’il est fondamental de préciser.
Il évalue l’activité cérébrale de fond et recherche des anomalies surajoutées. Schématiquement, ces anomalies sont caractérisées par leur localisation (focale, multifocale ou diffuse), par leur aspect morphologique (lent, généralement non spécifique ou lésionnel ; pointu, souvent de nature épileptique ; parfois entre les deux et de signification incertaine ; certaines morphologies orientent vers des états plus spécifiques, comme les ondes triphasiques évoquant une encéphalopathie) et par leur chronologie de survenue (isolée ou en petites bouffées, répétées en séquences rythmiques ou pseudopériodiques, ou organisées en décharge épileptique).

L’activité de fond globale du cerveau est analysée en fréquence, spatialisation et réactivité.
Un ralentissement global traduit une baisse de vigilance, physiologique ou non, un trouble de la conscience ou un trouble global de fonctionnement du cerveau.
Des anomalies focales (ou en foyer) évoquent un dysfonctionnement localisé au niveau cérébral et nécessitent la confrontation aux données cliniques et radiologiques, à la recherche d’une lésion.
Les anomalies lentes ne sont pas spécifiques d’un type de lésion donnée, mais leurs caractéristiques peuvent renseigner sur la profondeur (cortical versus sous-cortical) et l’étendue lésionnelle. Les pointes sont, elles, plus spécifiques d’un phénomène épileptique (épilepsie focale sans préjuger du type de lésion sous-jacente).
La chronologie de survenue des anomalies permet de distinguer les anomalies intercritiques (typiquement des pointes isolées ou en petites bouffées), des crises (les anomalies s’organisent alors dans le temps et dans l’espace sous la forme d’une décharge critique).
De nombreuses variantes physiologiques existent et sont parfois difficiles à distinguer des anomalies pathologiques. Dans ce cas, la répétition des examens après privation de sommeil et l’enregistrement de phase de sommeil permettent parfois de mieux caractériser les figures visualisées.
Dans tous les cas, un EEG ne peut jamais s’interpréter sans la clinique.

Les recommandations françaises ont clairement établi l’indication de la réalisation d’un EEG dans les situations suivantes :¹
- en cas de première crise d’épilepsie. Il s’agit de la principale indication de l’EEG, qui doit être réalisé au plus tôt après la crise. Il aide au diagnostic syndromique de l’épilepsie et à l’évaluation du risque de récidive. Si des anomalies sont présentes, il faut chercher à déterminer si elles sont focales ou généralisées. Par ailleurs, certains aspects à l’EEG sont typiques d’un syndrome épileptique donné (par exemple, en cas de ruptures de contact avec arrêt de l’activité, des bouffées de pointes-ondes généralisées à 3 Hz de début et de fin brusques sont caractéristiques d’une épilepsie-absence [figure]). Il doit être réalisé au plus tôt après la crise – idéalement dans les vingt-quatre heures– afin d’augmenter sa sensibilité. Si des anomalies épileptiques sont présentes, le risque de récidive est plus élevé et doit être pris en compte dans la discussion thérapeutique ;²
- en cas de troubles cognitifs, syndrome confusionnel ou troubles de la vigilance d’évolution aiguë ou subaiguë, en l’absence d’explication après un premier bilan paraclinique. L’EEG permet de rechercher, entre autres, des crises paucisymptomatiques, un foyer pour guider la lecture de l’imagerie cérébrale, un pattern d’encéphalopathie métabolique ou toxique, ou plus rarement un pattern de maladie de Creutzfeldt-Jakob. Dans ces indications, l’EEG ne montre parfois que des anomalies non physiologiques mais non spécifiques, comme un entraînement du rythme de fond aux basses fréquences de la stimulation lumineuse intermittente, ou des séquences lentes appelées FIRDA (Frontal Intermittent Rhythmic Delta Activity) ;
- chez l’enfant, les indications sont similaires en pratique de ville. L’EEG peut également être indiqué en cas de crise survenant quelques heures après un traumatisme crânien, en cas de troubles du comportement aigus, dans le bilan étiologique d’une déficience mentale ou d’un trouble du spectre autistique, de façon systématique en cas de malaise chez un nourrisson de moins de 1 mois ;
- chez le patient épileptique connu, un suivi systématique n’est pas nécessaire, mais l’EEG peut être utile pour discuter d’un éventuel arrêt du traitement, en cas de modification de la symptomatologie, ou parfois pour le suivi chez l’enfant.
Bien d’autres situations – rencontrées plutôt en milieu hospitalier – nécessitent la réalisation d’un EEG.³
À l’inverse, la réalisation d’un EEG est inutile dans les cas suivants :
- le bilan de céphalées ou de vertiges isolés ;
- la syncope typique (cardiogénique ou vasovagale) ;
- les ictus amnésiques et accidents ischémiques transitoires (les patients doivent néanmoins être évalués par un neurologue) ;
- une lésion cérébrale en l’absence de suspicion clinique de crise ; l’EEG ne permet pas, en effet, de prédire le risque de survenue ultérieure d’une épilepsie.