Inégalités sociales de santé : la fabrique des dissymétries

Je ne suis pas médecin, mais politiste*. Autrement dit, si je suis docteur, c’est en science politique. Sollicité, en cette qualité, pour traiter des inégalités sociales de santé (ISS) telles qu’elles se manifestent aujourd’hui en France, il s’agit d’avancer que, ces dernières étant d’abord et essentiellement sociales, autant s’en référer aux sciences elles-mêmes sociales pour les analyser. Ce bon sens axiomatique n’exclut pas de franchir le Rubicon disciplinaire, sachant que la rive d’en face – l’épidémiologie sociale –¹ offre des opportunités théoriques et métho­dologiques à même d’enrichir la réflexion. Le pas de côté intellectuel qu’autorise la perspective interdisciplinaire recèle un intérêt heuristique évident² et, en retour, impli­que une prise de risques.
S’y confronter autorise à contrarier Louis Guilloux, qui, dans son magistral ouvrage Le Sang noir,³ n’hésite pas à faire dire au professeur de lettres Adrien Nabucet : « La médecine est une pauvre science, et les médecins de pauvres savants ! » D’autant moins, selon nous, que la première et les seconds s’ouvrent à des compétences complémentaires issues d’une variété de paradigmes scientifiques. C’est l’objet de la bien nommée rubrique « Santé et Société » dont le présent article évoque quelques acquis récents de l’analyse sociologique.

Il ne s’agit pas de livrer ici le tableau de santé complet de la population française, en cette sortie, plus ou moins définitivement annoncée, de pandémie de Covid-19, accompagnée de son corollaire : l’augmentation préoccupante des ISS qui s’ensuit. La place accordée n’y suffirait pas, et d’autres spécialistes l’ont entrepris récemment. Ils relèvent, en effet, que de fortes inégalités sociales – diagnostiquées dès la première ligne du rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) de 2022,⁴ par exemple – ordonnent l’état de santé de la popu­lation en France.

Ces inégalités opèrent, notamment en matière de vieillissement de la population qui, se poursuivant avec 16 % de personnes de 75 ans ou plus attendues en 2052 contre 9 % aujourd’hui, laisse poindre de notables disparités de sexe : d’une part, l’espérance de vie à la naissance s’élève à 85,4 ans pour les femmes et à 79,3 ans pour les hommes en 2021 ; d’autre part, l’espérance de vie sans incapacité à 65 ans progresse, en­tre 2009 et 2019, de 2,1 ans chez les femmes et de 1,4 an chez les hommes. La dissemblance sexuelle augmentant avec l’âge est confirmée, parmi d’autres manifestations, par la fréquence des pathologies chroniques multiples, puisque les 8 % de la population cumulant trois pathologies ou traitements chroniques à 65-74 ans, et 21 % au-delà de 75 ans, concentrent plus d’hommes que de femmes.

La répartition déséquilibrée selon l’âge et le sexe est doublée d’une inégalité de classe, car les maladies chroniques surviennent plus fréquemment chez les personnes aux faibles revenus.
De même, la variable de classe intervient-elle dans de nombreux autres domaines de la santé et croise de multiples paramètres constitutifs des désormais célèbres « déterminants sociaux de santé », soit autant de facteurs de production des ISS. Si une personne sur dix présente des symptômes évocateurs de troubles dépressifs, en France métropolitaine en 2019, parmi les plus de 15 ans, les écarts varient du simple au double selon les niveaux de vie. Opérant au détriment des plus modestes, ces mêmes niveaux de vie conditionnent l’accès général aux soins et, spécifiquement, aux soins bucco-dentaires et au contrôle de la vue, aux centres de dépistage du cancer et aux unités neurovasculaires en cas d’accident vasculaire cérébral (AVC), par exemple.
Plus encore, ils assurent la distribution socialement différenciée de l’exposition aux risques – par exemple – de surcharge pondérale (45 % des personnes en France), d’obésité (14 %) et d’accidents du travail (37,4 par million d’heures tra­vaillées chez les ouvriers en 2016, contre 5 chez les cadres). Outre qu’elles entremêlent les variables de sexe, d’âge et de classe, les ISS apparaissent dès avant la naissance, s’accentuent tout au long de la vie, et tendent à se reproduire de génération en génération.

Dressant des comparaisons entre 35 pays membres, l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)⁵ confirme, par-delà les singularités nationales, l’enchevêtrement des ressorts sociaux qui assure la prégnance des inégalités en matière de santé. Constatant que le patrimoine biologique et la disponibilité de services de santé ne suffisent pas à expliquer les disparités de santé entre individus, l’instance internationale estime que les déterminants sociaux de santé sont extérieurs au système de santé lui-même. Ils concernent, d’une part, les conduites de vie – elles-mêmes socialement fondées – relatives à l’alimentation, au sommeil, à la sédentarité, aux diverses addictions et aux pratiques sexuelles, notamment, considérées comme potentiellement délétères. Ils sont aussi directement corrélés à une myriade de paramètres tenant aux niveaux de revenu et d’instruction, aux conditions de travail et de logement, aux milieux de vie fréquentés et aux ressources localement disponibles, à la configuration de la structure familiale…
Autant de composantes étroitement liées et se renforçant les unes les autres qu’il est impossible d’isoler afin de dégager des variables discriminantes explicatives des ISS. Ce sont là quelques facteurs de la vaste et multiforme fabrique des dissymétries en santé dont les manifestations multiples, les ramifications entrecroisées et les combi­naisons cumulatives résistent, en grande partie, au prisme épidémiologique et que seule une analyse sociologique intersectionnelle est à même de porter au jour.

Constatant que « la pandémie de ­Covid-19 touche de façon inégale la population : par la maladie et sa prise en charge, par les mesures barrières et de confinement, par les conséquences économiques et psychologiques qui en découlent », certains épidémiologistes déplo­rent leur incapacité à en attester le détail des dimensions sociales fondant les existences des personnes touchées. La raison en est simple, reconnaissent-ils : « Les données manquent encore en France pour mesurer l’impact de l’épidémie, de la prise en charge des malades et des mesures de contrôle de l’épidémie sur les populations spécifiques (populations précaires, personnes âgées…), et plus largement au regard des caractéristiques sociales en population générale. »⁶
Autant dire que les limites à la mise au jour des ISS par les méthodes épidémiologiques classiques sont considérables, voire indépassables. En effet, à l’impossibilité actuelle de croiser les bases de données médico-administratives, cliniques, géographiques, économiques et sociales – pour des raisons techniques et légales – s’ajoute, aux yeux du sociologue, la vaine prétention à mesurer le « contexte social » (qualifié également « d’environnement ») du citoyen en santé. Soutenir que « la mise en place de procédures industrialisées de chaînage entre les données socio-­économiques individuelles et les données de santé […] permettrait un gain significatif dans la finesse d’analyse des inégalités interindividuelles »⁷ ne suffit pas à nous convaincre, encore moins à nous rassurer.
Nous retenons plutôt que cette incomplétude empirique par laquelle de nombreuses données se dérobent à la récolte témoigne, en creux, des angles morts de l’épidémiologie (en matière de période périnatale, de prime enfance, de genre ou de qualité environnementale, par exemple) dont les tenants de l’orientation sociale sont d’ailleurs conscients. Une posture réflexive qu’il convient de saluer pour la poursuite de leurs investigations à laquelle ils invitent, plus ou moins explicitement, les sociologues. Si la plupart de ces derniers s’y refusent, préférant l’entre-soi au procès en compromission disciplinaire, c’est d’autant moins notre cas que certaines des recherches que les épidémiologistes sociaux appellent de leurs vœux ont déjà versé leurs « résultats » – selon un terme que les sociologues se défendent d’utiliser – à la communauté scientifique et aux professionnels éclairés.
À ce titre, une des options les plus fructueuses est lancée par Philippe Longchamp, qui, s’en référant aux travaux de Bernard Lahire, est persuadé qu’un « dialogue plus étroit entre l’épidémiologie sociale et le courant de la sociologie attaché à comprendre la façon dont le monde social fabrique les individus permettrait, sans doute, d’enrichir les analyses, en approchant le point d’équilibre explicatif entre, d’une part, l’étude des propriétés incorporées des acteurs et, d’autre part, celle des propriétés sociales objectives des contextes ».⁸ Nous avons plaisir à lui répondre qu’invoqué ainsi en 2023, son souhait est exaucé deux ans plus tôt.⁹ Penchons-nous sur ce dossier, effectivement introduit par Bernard Lahire, qui appelle précisément à « déconstruire la fabrique des inégalités sociales de santé ».⁹

Si les inégalités de santé sont sociologiquement construites, « pour qu’une différence sociale puisse faire inégalité, explique Bernard Lahire – dont nous partageons le point de vue –, elle doit concerner des pratiques, des biens ou des ressources avantageuses [...] dont la privation […] constitue […] un manque ou un handicap »¹⁰. Il est ainsi acquis que le processus général de fabrication des discriminations sociales en santé trouve les ferments de sa reproduction dans la structure de l’organisation sociale au sein de laquelle il opère. L’étudier suppose de considérer la dimension politique des rapports sociaux qui président à sa construction. En effet, les enjeux de pouvoir, les processus de domination, les mécanismes de stigmatisation et le jeu complexe des distinctions, divisions et contradictions sociales qui permettent la pérennisation et l’accentuation des inégalités de santé sont à intégrer à l’analyse. La période y est propice, car elle est marquée par l’accrois­sement des difficultés d’accès au système de santé, le développement d’outils numériques bouleversant la vie quotidienne, le recours de plus en plus fréquent à l’hospitalisation à domicile et les lendemains de la pandémie de Covid-19 caractérisée par la confusion des registres de l’ordre sanitaire et de l’ordre public. Ainsi donc, « plutôt qu’une réalité dérivée de définitions biologiques, médicales ou philosophiques, la santé apparaît simultanément comme une notion et un espace définis par les rapports entre le corps physique et le corps social ».¹¹
Une démonstration particulièrement convaincante en est livrée par Murielle Darmon, qui, dans Réparer les cerveaux,¹² analyse les mécanismes par lesquels se fabriquent les inégalités sociales, de classe et de genre liées aux pertes et aux récupérations post-AVC. Une des raisons pour laquelle, à lésion équivalente et en bénéficiant d’une prise en charge comparable, les membres des classes populaires récupèrent moins bien que les autres réside dans la forme scolaire adoptée par le travail rééducatif. Facilitant le réapprentissage des « bons patients », anciennement « bons élèves », cette forme scolaire « se matérialise par l’organisation spatiale et temporelle du quotidien hospitalier et resurgit dans les cadres et formes d’évaluation des progrès, dans la centralité de l’écrit et le modèle de l’exercice, dans les compétences de réflexivité et de planification attendues des patients et dans les contenus mêmes des réapprentissages ».¹³ Où l’on comprend que le conditionnement social du biologique opère jusque dans le domaine neurologique.

Alors que nous écrivons ces lignes à l’été 2023, l’Organisation mondiale de la santé rend public le Health Inequality Data Repository. Répertoire mondial le plus complet à ce jour des « données ventilées » et « éléments probants » sur la santé de la population, il permet de suivre, au fil du temps, les inégalités de santé entre les différents groupes sociaux. Le recueil comprend près de 11 millions de données prenant en compte plus de 2 000 indicateurs répartis selon 22 dimensions caractérisant les ISS. Soit une entreprise titanesque parfaitement indis­pen­sable, en même temps que condamnée à l’infinitude tant la réalité sociale des inégalités de santé échappe à la réduction statistique, aussi raffinée soit-elle. Notre proposition consiste à lui adjoindre des séries d’enquêtes sociologiques de nature qualitative et de portée monographique à même de restituer le grain fin de l’emprise sociale des dissymétries en santé.