Infarctus de la femme : renforcer la prévention !

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la 1^re cause de mortalité chez la femme (30 % des cas vs 25,1 chez l’homme) : en France, elles sont responsables de 51,4 décès pour 100 000 individus de 35 à 74 ans, dont 11,9 sont liés à la maladie coronaire.¹ L’analyse des registres français FAST-MI de 1995 à 2010 montre une augmentation significative de la proportion de patientes jeunes (< 60 ans), victimes d’un infarctus du myocarde (IDM) :² moins de 10 % en 1995, elles représentent plus de 20 % des infarctus féminins en 2010. Près de 40 % des personnes admises dans les unités de soins intensifs pour un syndrome coronaire aigu sont de sexe féminin.
Si les MCV affectent plus volontiers les hommes, depuis 30 ans l’incidence tend à diminuer dans la population masculine alors qu’elle reste stable chez les femmes. Le BEH du 8 mars 2016 rapporte une forte croissance, entre 2008 et 2013, des taux d’hospitalisation pour infarctus chez les femmes de moins de 65 ans en France.
En outre, les complications sont plus fréquentes et le pronostic moins bon. Si la mortalité de l’IDM à 30 jours ne cesse de diminuer (13,7 % en 1995 et 4,4 % en 2010), cette décroissance n’est pas homogène selon le sexe : elle a chuté de 9,8 à 2,6 % chez les hommes et de 23,7 à 9,8 % chez les femmes.²
Lorsque l’on analyse les décès hospitaliers, soit au 3^e-4^e jour au décours de l’IDM, le sexe féminin a un sur-risque de mortalité (multiplié par 1,8) indépendamment de l’âge, des facteurs de risque, des comorbidités, des délais de la prise en charge et du type de reperfusion.³

La maladie coronaire est plus tardive – 5 à 10 ans – chez la femme. Alors que les premières manifestations de maladie cardiovasculaire sont rarement infarctus et mort subite, au décours de ces premières alertes (comme insuffisance cardiaque, angor, AIT), les mesures de prévention primaire, voire secondaire seraient insuffisantes.⁴
Passé la cinquième décennie, les femmes ont des niveaux de cholestérol total plus élevés, elles sont volontiers hypertendues et diabétiques. Ces facteurs de risque sont non seulement plus fréquents mais aussi plus sévères avec un pronostic plus sombre, notamment pour le diabète. En effet, la femme diabétique a un taux de mortalité d’origine coronaire supérieur à celui de l’homme. L’étude VIRGO,⁵ analysant l’IDM chez les jeunes (de 18 à 55 ans), montre une plus grande incidence du diabète, de l’obésité mais également du tabagisme chez les femmes comparées aux hommes du même âge. Or, l’effet du tabac semble particulièrement néfaste dans la population féminine, avec un risque d’infarctus multiplié par 1,57 par rapport à l’homme, davantage majoré avant 55 ans.
Par ailleurs, de nouveaux facteurs seraient impliqués dans le risque athéromateux comme le niveau d’inflammation (CRPus), le déficit en estrogènes, la résistance à l’insuline, une forme androïde d’obésité ainsi que les antécédents de complication de grossesse comme HTA, diabète gestationnel, prééclampsie.

Dans les différents travaux portant sur la symptomatologie des IDM, les formes atypiques sont plus fréquentes chez les femmes. La douleur rétrosternale constrictive est retrouvée chez près de 70 % des sujets des 2 sexes. Chez les femmes on note davantage de signes associés ou isolés comme la dyspnée, les nausées, les douleurs dorsales, les palpitations qui peuvent retarder le diagnostic.
Le sexe féminin serait même un facteur prédictif indépendant de non- diagnostic d’IDM aux urgences, dans les formes sans sus-décalage du segment ST.
L’analyse poolée de données issues de 7 registres régionaux (de 2005 à 2012), incluant 16 733 patients pris en charge pour un IDM avec sus-décalage du segment ST de moins de 12 heures, a mis en évidence que seul le « délai patient » (et non celui de la prise en charge) différait après ajustement sur l’âge et les facteurs de risque.³ Les femmes contactent le 15 ou se rendent aux urgences en moyenne 26 minutes plus tard que les hommes (p < 0,001) ; après ajustement, la différence de moyenne reste significative : 14,4 minutes (p < 0,001).

Dans une analyse regroupant 11 études et des patients ayant fait un SCA, les femmes avaient volontiers une atteinte non obstructive (15 % vs 8 % chez les hommes) et moins souvent tritronculaire (23 % vs 26 %).⁶ Dans l’étude PROSPECT (Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree), même si comorbidités et facteurs de risque étaient plus nombreux, les patientes avaient une maladie coronaire moins étendue en angiographie mais également en imagerie endocoronaire par ultrasons (IVUS).
Bien que les formes non obstructives soient plus fréquentes chez la femme, leur pronostic n’en est pas bénin pour autant. Devant un authentique tableau d’IDM avec douleur et modifications ECG, le recours à une imagerie coronaire semble impératif pour confirmer le diag- nostic, en particulier en cas de forme non athéromateuse comme la dissection coronaire spontanée. Il est intéressant de noter que le statut hormonal a un impact sur la physiopathologie du SCA. Ainsi, on retrouve davantage d’érosions de plaque en préménopause alors qu’en postménopause ce sont les « classiques » ruptures qui sont observées. Pour ces formes non obstructives, dites MINOCA (Myocardial Infarction with NonObstructive Coronary Arteries), il est important de pousser les investigations par imagerie endocoronaire, tests de provocation de vasoréactivité, IRM cardiaque afin de mieux les détecter et d’adapter le traitement.

Les femmes étant exposées à un risque plus important de complications, chaque élément de la stratégie thérapeutique doit d’être optimisé pour les prévenir.
En premier lieu, c’est le choix de l’abord artériel pour coronarographie ou angioplastie, qui est crucial. En effet, l’approche par voie radiale a permis, au sein de la population globale, de réduire considérablement les complications vasculaires en comparaison à l’abord fémoral.
Important : les molécules et leur posologie doivent être adaptées en fonction du poids et de la fonction rénale. Il est essentiel de bien évaluer la balance bénéfice ischémique/risque hémorragique afin de déterminer la meilleure stratégie en termes de traitement anticoagulant (héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire) et antiagrégant plaquettaire (aspirine + ticagrélor ou prasugrel en première intention, voire clopidogrel si contre-indication ou association à un anticoagulant oral au long cours). Sa durée doit elle aussi être personnalisée. Les scores de risque, comme PRECISE-DAPT, peuvent être utiles.
Afin d’optimiser le pronostic au décours de l’IDM, l’ensemble des médicaments ayant démontré un bénéfice doit être employé, que ce soit antiagrégant, statine, IEC… Hélas, les programmes de réadaptation cardiaque sont malheureusement trop peu suivis, moins de 20 % des femmes ayant eu un IDM en bénéficient.
Ainsi, de nombreuses différences hommes/femmes existent en termes d’incidence des facteurs de risque cardiovasculaire, mais également de prise en charge. Même si elles ne peuvent rendre compte à elles seules du pronostic plus sombre qui est encore constaté chez la femme ayant fait un IDM, il est essentiel de développer des stratégies spécifiques et ciblées de prévention primaire avec dépistage et traitement adapté des facteurs de risque. Ces dernières doivent s’appuyer sur une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques sous-tendant ces disparités.
Les données de l’étude WAMIF collectées de mai 2017 à juillet 2019 chez plus de 300 femmes de moins de 50 ans ayant fait un infarctus sont en cours d’analyse.