Infections génitales à Chlamydia : doxycycline ou azithromycine ?

Chlamydia trachomatis est une bactérie intracellulaire dont les sérotypes D à K sont responsables d’infections urogénitales sexuellement transmises. L’augmentation de l’incidence des infections par C. trachomatis, en particulier chez les jeunes, concerne aussi bien les femmes que les hommes.

Souvent asymptomatiques (jusqu’à 75 % des cas chez les femmes), ces infections peuvent toutefois entraîner urétrites et cervicites dans la semaine suivant le rapport à risque. La fréquence élevée du portage asymptomatique dans les deux sexes favorise la diffusion de l’infection.

Parmi les complications possibles, on retrouve : endométrite, salpingite, pelvipéritonite, infertilité chez la femme ; prostatite et épididymite chez l’homme.

Le dépistage est systématique chez les femmes sexuellement actives de 15 à 25 ans (idéalement 1 fois par an si rapports sans préservatif) y compris pendant la grossesse. Il est ciblé chez les hommes sexuellement actifs avec facteurs de risque, les femmes de plus de 25 ans avec facteurs de risque et celles consultant pour une IVG. Les facteurs de risque sont : multipartenariat, changement de partenaire récent, antécédent ou diagnostic récent d’une autre IST chez le sujet ou le partenaire ; hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, personnes en situation de prostitution, viol.

Diagnostiquées par PCR/TAAN sur autoprélèvement vaginal par écouvillon ou premier jet d’urine, ces infections sont traitées en première intention par doxycycline 100 mg 2 fois/j per os pendant 7 jours ou azithromycine 1 g en dose unique si non-observance probable (avec contrôle des sites atteints – vaginal, urétral, pharyngé, anal – 3 à 6 mois plus tard), selon les recommandations en vigueur en France. Les deux traitements ont une efficacité globale similaire dans l’atteinte urogénitale (97,4 % pour le premier et 94,3 % pour le second), mais l’azithromycine offre l’avantage d’une prise unique favorisant l’observance, dans le contexte de prise en charge des IST où le risque de ne pas revoir le patient est élevé. Cependant, cette molécule a été associée dans certaines études à une moindre efficacité (chez l’homme, dans les atteintes rectales).

Chez les femmes, aucune étude randomisée n’avait comparé jusqu’à maintenant l’efficacité des deux traitements dans les infections rectales ; or ces dernières peuvent constituer des réservoirs favorisant les infections vaginales ultérieures et influençant la transmission. Parmi les femmes ayant une chalmydiose urogénitale, la proportion de celles ayant une atteinte rectale varie de 45 % à 100 %. L’infection rectale par C. trachomatis n’est pas nécessairement associée à un rapport sexuel anal (ni d’ailleurs à des symptômes anaux) ; elle peut survenir par autoinoculation du fait de la proximité entre le vagin et le rectum (une transmission par le tract gastrointestinal après des rapports oraux n’est pas exclue). Inversement, lorsqu’il n’y a pas de guérison microbiologique au niveau anal, une autoinoculation vaginale « en retour » est possible, donnant lieu potentiellement à des infections urogénitales récurrentes et aux complications associées.

Un essai français mené entre octobre 2018 et avril 2020, récemment paru dans le Lancet Infectious Diseases, a inclus 456 participantes d’âge médian 22 ans ayant une infection urogénitale par C. trachomatis, dont 78 % avaient aussi une infection rectale. Les patientes ont été aléatoirement assignées à l’un des deux bras de l’étude : soit un traitement par azithromycine (prise unique per os de 1 g, avec ou sans nourriture), soit un traitement par doxycycline (100 mg per os 2 fois/jour [matin et soir lors des repas] pendant 7 jours). Parmi les patientes ayant une infection rectale, 52 % étaient dans le groupe doxycycline et 48 % dans le groupe azithromycine. La guérison microbiologique était évaluée par test TAAN sur écouvillon rectal par autoprélèvement, 6 semaines après le traitement.

Résultat : 94 % des participantes dans le groupe doxycycline étaient guéries (frottis anal négatif), contre 85 % dans le groupe azithromycine, soit un odds ratio de 0,43 (IC95 % : 0,21-0,91) pour la guérison sous azithromycine comparée à la doxycycline, et après ajustement pour les valeurs manquantes (une trentaine de patientes perdues de vue dans chaque groupe).

Des effets secondaires possiblement liés au traitement ont été rapportés chez 53 participantes (12 %), dont 24 dans le groupe doxycycline (11 %) et 29 dans le groupe azithromycine (13 %). Les plus fréquents étaient les symptômes gastrointestinaux.

Au vu de la meilleure efficacité du traitement par doxycycline, mais aussi du risque de résistance aux macrolides associé à la prise unique d’azithromycine 1 g (notamment à l’égard d’autres IST : Mycoplasma genitalium et Neisseria gonorrhoeae), les auteurs recommandent d’administrer la doxycycline en première intention.