Infections urinaires masculines : traiter moins longtemps

Les infections urinaires masculines (IUM), anciennement désignées comme prostatites aiguës (terme jugé trop restrictif aujourd’hui), sont toujours classées comme « à risque de complication » car elles résultent le plus souvent d’anomalies anatomiques ou fonctionnelles du tractus urinaire pouvant générer un résidu post-mictionnel.

La clinique est toutefois polymorphe – allant des tableaux paucisymptomatiques non fébriles (dits « cystite-like ») à des douleurs de type prostatique, voire des atteintes parenchymateuses évidentes pouvant conduire à un choc septique – et la stratégie thérapeutique en dépend.

Pour les IUM non fébriles, l’Association européenne d’urologie (EAU) recommande désormais une durée de 7 jours pour l’antibiothérapie, avec des molécules diffusant bien dans la prostate : cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime, 800 - 160 mg x 2/jour), ou fluoroquinolones en fonction de l’antibiogramme.

Une étude randomisée en double aveugle parue en 2021 dans le JAMA avait notamment confirmé la non-infériorité de cette stratégie par rapport à une durée de 14 jours chez les hommes avec une cystite non fébrile.

Le raccourcissement de la durée de traitement dans ces recommandations européennes est également retrouvé dans d’autres recos nationales : en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en Suède…

Pour rappel, la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf) préconisait dès 2018 de différer le traitement en attendant les résultats de l’ECBU et de prescrire, selon l’antibiogramme, de la nitrofurantoïne, du cotrimoxazole ou une fluoroquinolone.

En cas d’IUM fébrile, l’antibiothérapie probabiliste est urgente.

Une hospitalisation s’impose en cas de comorbidités ou d’immunodépression sous-jacente, de signes de gravité ou d’une rétention aiguë d’urines associée. Dans ces situations, les céphalosporines de 3^e génération par voie parentérale sont le traitement de choix.

Pour les patients traités en ambulatoire, en l’absence de prise de fluoroquinolones dans les 6 mois précédents, une fluoroquinolone orale peut être prescrite (ciprofloxacine 500 mg/12 h ou lévofloxacine 500 mg/24 h) dans un premier temps, avec un relais selon l’antibiogramme.

En relais de cette antibiothérapie initiale, on privilégie les fluoroquinolones (ofloxacine 200 mg x 2/j, ou ciprofloxacine 500 mg x 2/j, ou lévofloxacine 500 mg/j), ou le cotrimoxazole 800 - 160 mg x 2/j si la souche est sensible. En cas de résistance documentée à l’acide nalidixique conférant un premier niveau de résistance aux fluoroquinolones, ne pas utiliser cette classe (risque élevé d’échec et d’acquisition de résistances supplémentaires). Pour les entérobactéries productrices de BLSE : fluoroquinolones, cotrimoxazole, céfoxitine ou β-lactamines par voie parentérale.

La durée de traitement reste de 14 jours, aussi bien dans les recos récentes de l’EAU que dans celles, antérieures, de la Spilf. Le traitement est prolongé à 21 jours si uropathie non corrigée ou en cas d’utilisation d’un autre antibiotique que ceux cités.

L’étude prospective randomisée PROSTASHORT, qui comparait des durées de 7 et 14 jours pour le traitement des infections urinaires fébriles masculines, a en effet montré qu’un traitement avec de l’ofloxacine pendant 7 jours était inférieur à la durée de 14 jours. Un raccourcissement de l’antibiothérapie n’est donc pas recommandé dans ce cas.