La prise en charge des infections urinaires récidivantes à bactéries multirésistantes de l’homme associe souvent trois facteurs de complexité : le terrain, la répétition des épisodes et le développement de résistance bactérienne. Dans cette situation, l’abstention d’antibiotiques est une stratégie possible qui doit faire l’objet d’une surveillance étroite.
Autrefois assimilées à des prostatites, les infections urinaires de l’homme forment un groupe cliniquement hétérogène, avec des formes paucisymptomatiques sans fièvre (dites « cystite-like » par les Anglo-Saxons) et des formes avec atteinte parenchymateuse, prostatites ou pyélonéphrites (Société de pathologie infectieuse de langue française [SPILF]1).
Comme chez la femme, les récidives sont fréquentes chez l’homme.2, 3 Elles sont définies par la survenue d’au moins quatre épisodes durant une période de 12 mois consécutifs.4 Elles ont pour conséquence une prescription répétée d’antibiotiques, facteur d’acquisition de résistance bactérienne.5, 6
Les infections urinaires récidivantes à bactéries multirésistantes sont souvent l’aboutissement d’un parcours médical long et souvent difficile à coordonner. Leur traitement est complexe et relève d’une concertation pluridisciplinaire associant au médecin généraliste un infectiologue, un microbiologiste, et un urologue.
Le cas rapporté ici montre que chez un homme ayant des infections urinaires récidivantes à entérobactéries multirésistantes, l’abstention d’antibiotiques constitue une stratégie thérapeutique possible, à condition d’être encadrée par une étroite surveillance.
Comme chez la femme, les récidives sont fréquentes chez l’homme.2, 3 Elles sont définies par la survenue d’au moins quatre épisodes durant une période de 12 mois consécutifs.4 Elles ont pour conséquence une prescription répétée d’antibiotiques, facteur d’acquisition de résistance bactérienne.5, 6
Les infections urinaires récidivantes à bactéries multirésistantes sont souvent l’aboutissement d’un parcours médical long et souvent difficile à coordonner. Leur traitement est complexe et relève d’une concertation pluridisciplinaire associant au médecin généraliste un infectiologue, un microbiologiste, et un urologue.
Le cas rapporté ici montre que chez un homme ayant des infections urinaires récidivantes à entérobactéries multirésistantes, l’abstention d’antibiotiques constitue une stratégie thérapeutique possible, à condition d’être encadrée par une étroite surveillance.
Observation
En 2004
Chez ce patient alors âgé de 61 ans et sans symptomatologie urinaire, un premier épisode de colonisation bactérienne avait été découvert fortuitement à l’occasion d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) [résultat non disponible] précédant une endoscopie programmée pour retrait de polypes vésicaux et résection endoscopique de la prostate. Il n’y avait pas de notion de symptômes urinaires accompagnant l’infection. L’histologie des polypes avait révélé un carcinome urothélial papillaire de haut grade, réséqué sous endoscopie, traité ensuite par des instillations vésicales de mitomycine, puis de BCG. Huit mois après, le patient était réopéré et subissait une prostatectomie radicale pour un cancer prostatique.
Dans ses antécédents, on notait une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie traitées par amlodipine et atorvastatine.
Dans ses antécédents, on notait une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie traitées par amlodipine et atorvastatine.
En 2015
Onze ans plus tard, en 2015, le patient, alors âgé de 72 ans, était adressé par son urologue en consultation de maladies infectieuses pour un avis du fait d’infections urinaires récidivantes. Un ECBU réalisé en prévision d’une cystoscopie de contrôle montrait la présence de 106 CFU/mL d’une souche de Klebsiella pneumoniae productrice de bêtalactamase à spectre étendu (BLSE), avec des corésistances à la céfoxitine, aux fluoroquinolones, au cotrimoxazole et à la nitrofurantoïne.
Le patient, retraité actif, était en bon état général. L’interrogatoire révélait que les années ayant suivi les deux interventions chirurgicales avaient été marquées par des épisodes répétés de brûlures mictionnelles et d’hématuries conduisant à la réalisation d’ECBU, mettant en évidence diverses bactéries. Ces épisodes avaient pratiquement tous été caractérisés par la discrétion de la symptomatologie clinique. Il n’y a eu de fièvre qu’une seule fois, lors d’une infection urinaire à Enterobacter qui avait suivi la seconde intervention chirurgicale.
Le patient, retraité actif, était en bon état général. L’interrogatoire révélait que les années ayant suivi les deux interventions chirurgicales avaient été marquées par des épisodes répétés de brûlures mictionnelles et d’hématuries conduisant à la réalisation d’ECBU, mettant en évidence diverses bactéries. Ces épisodes avaient pratiquement tous été caractérisés par la discrétion de la symptomatologie clinique. Il n’y a eu de fièvre qu’une seule fois, lors d’une infection urinaire à Enterobacter qui avait suivi la seconde intervention chirurgicale.
De multiples prescriptions d’antibiotiques
L’histoire de ces infections était reconstituée (v. tableau ), avec l’aide du patient et de son médecin généraliste. D’août 2005 à juin 2015, 21 ECBU avec cultures positives ont été recensés (avec une période sans ECBU disponibles entre 2008 et 2009). Les bactéries en cause ont été successivement : staphylocoque à coagulase négative, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae. Chacun des ECBU à culture positive a conduit à une prescription d’antibiotique. Les fluoroquinolones, en particulier, ont été utilisées pour le traitement de 12 de ces épisodes.
Sur le plan carcinologique, les cystoscopies de contrôle semestrielles réalisées depuis la chirurgie de 2004 ont montré une muqueuse vésicale normale, sans récidive tumorale.
Lors de la première consultation en infectiologie, le patient n’avait aucun signe clinique d’infection urinaire, en particulier ni brûlure mictionnelle ni pollakiurie. Les seuls signes urinaires notables étaient des fuites quotidiennes modérées, présentes depuis les interventions chirurgicales de 2005. L’ECBU qui avait motivé la consultation en infectiologie montrait donc la présence de K. pneumoniae multirésistante, productrice de BLSE (106 UFC/mL). La fonction rénale était normale.
Sur le plan carcinologique, les cystoscopies de contrôle semestrielles réalisées depuis la chirurgie de 2004 ont montré une muqueuse vésicale normale, sans récidive tumorale.
Lors de la première consultation en infectiologie, le patient n’avait aucun signe clinique d’infection urinaire, en particulier ni brûlure mictionnelle ni pollakiurie. Les seuls signes urinaires notables étaient des fuites quotidiennes modérées, présentes depuis les interventions chirurgicales de 2005. L’ECBU qui avait motivé la consultation en infectiologie montrait donc la présence de K. pneumoniae multirésistante, productrice de BLSE (106 UFC/mL). La fonction rénale était normale.
Décision d’abstention et surveillance
Chez cet homme asymptomatique, il était décidé de s’abstenir de tout traitement antibiotique au long cours, hormis en prophylaxie lors du geste endoscopique par des carbapénèmes (Invanz 1 g en perfusion 1 heure avant le geste).
Une surveillance rapprochée était mise en place, qui comprenait :
– des ECBU et consultations régulières (tous les 2 mois) ;
– l’information du patient sur les enjeux et sur la conduite à tenir en cas de symptômes : consulter en urgence en cas de fièvre, pour ECBU bilan sanguin et hémocultures, et ne prendre aucun antibiotique sans avis préalable en infectiologie. La bonne information du patient sur ces points étant un moment essentiel de la consultation, on s’assure de sa bonne compréhension en lui expliquant précisément les enjeux et en lui demandant de reformuler les instructions, jusqu’à être certain qu’elles sont assimilées. Celles-ci font intégralement partie de l’ordonnance qui lui est remise ;
– le rappel des règles hygiéno-diététiques habituelles, avec boissons abondantes.
Dans les 18 mois qui suivirent la première consultation, la colonisation persistante des urines était confirmée sur les ECBU de contrôle, qui montraient toujours une leucocyturie de 103 à 105/mL et la présence de K. pneumoniae, entre 103 et 106 UFC/mL, dont le profil de résistance restait à peu près identique. Il n’y a eu qu’un épisode d’infection urinaire caractérisée, avec des brûlures mictionnelles et une pollakiurie, non fébrile, motivant une consultation en urgence en février 2016. L’abstention thérapeutique était maintenue, y compris lors de cet épisode symptomatique, rapidement régressif. Seule l’antibioprophylaxie avant cystoscopie était régulièrement reconduite.
Les ECBU de contrôle devinrent stériles 18 mois après la mise en place de cette stratégie. Avec 3 ans et demi de recul, le patient n’avait pas de symptôme urinaire, et les ECBU bimestriels restaient négatifs.
La surveillance était confiée au médecin généraliste, en recommandant d’espacer les ECBU (environ tous les 4 mois).
Une surveillance rapprochée était mise en place, qui comprenait :
– des ECBU et consultations régulières (tous les 2 mois) ;
– l’information du patient sur les enjeux et sur la conduite à tenir en cas de symptômes : consulter en urgence en cas de fièvre, pour ECBU bilan sanguin et hémocultures, et ne prendre aucun antibiotique sans avis préalable en infectiologie. La bonne information du patient sur ces points étant un moment essentiel de la consultation, on s’assure de sa bonne compréhension en lui expliquant précisément les enjeux et en lui demandant de reformuler les instructions, jusqu’à être certain qu’elles sont assimilées. Celles-ci font intégralement partie de l’ordonnance qui lui est remise ;
– le rappel des règles hygiéno-diététiques habituelles, avec boissons abondantes.
Dans les 18 mois qui suivirent la première consultation, la colonisation persistante des urines était confirmée sur les ECBU de contrôle, qui montraient toujours une leucocyturie de 103 à 105/mL et la présence de K. pneumoniae, entre 103 et 106 UFC/mL, dont le profil de résistance restait à peu près identique. Il n’y a eu qu’un épisode d’infection urinaire caractérisée, avec des brûlures mictionnelles et une pollakiurie, non fébrile, motivant une consultation en urgence en février 2016. L’abstention thérapeutique était maintenue, y compris lors de cet épisode symptomatique, rapidement régressif. Seule l’antibioprophylaxie avant cystoscopie était régulièrement reconduite.
Les ECBU de contrôle devinrent stériles 18 mois après la mise en place de cette stratégie. Avec 3 ans et demi de recul, le patient n’avait pas de symptôme urinaire, et les ECBU bimestriels restaient négatifs.
La surveillance était confiée au médecin généraliste, en recommandant d’espacer les ECBU (environ tous les 4 mois).
Discussion
Cette observation illustre les difficultés et les enjeux de la prise en charge des infections urinaires récidivantes en médecine de ville, difficultés encore accrues lorsque le patient a des facteurs de risque de complication.
Différencier infection et colonisation
La première difficulté est diagnostique. Elle consiste à différencier les infections des colonisations urinaires.
La distinction entre ces deux situations est rappelée par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) :1
– les infections urinaires (cystites, pyélonéphrites aiguës, prostatites aiguës et autres formes d’infections urinaires masculines) associent des signes cliniques – locaux ou généraux – et des signes biologiques ;
– les colonisations urinaires, anciennement appelées bactériuries asymptomatiques, correspondent à la présence de micro-organismes dans les urines sans manifestations cliniques, qu’il existe ou non une leucocyturie associée. En dehors de la grossesse, il n’y a pas de notion de seuil de bactériurie.
La prise en charge des colonisations urinaires est bien codifiée, depuis les recommandations de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) en 2005.7 Les principaux aspects de ces recommandations sont :
– les colonisations bactériennes urinaires ne présentent pas de risque et donc ne doivent être recherchées et traitées que chez deux types de populations : les femmes enceintes et les patients appelés à subir une intervention susceptible de provoquer un saignement de la muqueuse urinaire (résection prostatique transurétrale, cystoscopie…) ;
– l’existence d’une pyurie accompagnant une colonisation urinaire n’est pas en soi une indication de traitement antibiotique ;
– dans le cadre d’une cystoscopie, si une colonisation est avérée, l’antibiothérapie prophylactique est initiée avant le geste et ne doit pas être poursuivie au-delà.
Dans la pratique, la symptomatologie clinique n’est pas toujours franche, et la distinction entre colonisation bactérienne et infections urinaires est parfois délicate. C’était le cas chez ce patient, qui avait des signes cliniques locaux discrets et inconstants.
L’anamnèse n’a pas permis de dire avec certitude si les manifestations antérieures correspondaient toutes à des infections urinaires ou s’il y avait également des épisodes de colonisations urinaires. Cette difficulté diagnostique renforce la nécessité d’une surveillance initialement rapprochée du patient lorsqu’une décision d’abstention antibiotique est prise.
La distinction entre ces deux situations est rappelée par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) :1
– les infections urinaires (cystites, pyélonéphrites aiguës, prostatites aiguës et autres formes d’infections urinaires masculines) associent des signes cliniques – locaux ou généraux – et des signes biologiques ;
– les colonisations urinaires, anciennement appelées bactériuries asymptomatiques, correspondent à la présence de micro-organismes dans les urines sans manifestations cliniques, qu’il existe ou non une leucocyturie associée. En dehors de la grossesse, il n’y a pas de notion de seuil de bactériurie.
La prise en charge des colonisations urinaires est bien codifiée, depuis les recommandations de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) en 2005.7 Les principaux aspects de ces recommandations sont :
– les colonisations bactériennes urinaires ne présentent pas de risque et donc ne doivent être recherchées et traitées que chez deux types de populations : les femmes enceintes et les patients appelés à subir une intervention susceptible de provoquer un saignement de la muqueuse urinaire (résection prostatique transurétrale, cystoscopie…) ;
– l’existence d’une pyurie accompagnant une colonisation urinaire n’est pas en soi une indication de traitement antibiotique ;
– dans le cadre d’une cystoscopie, si une colonisation est avérée, l’antibiothérapie prophylactique est initiée avant le geste et ne doit pas être poursuivie au-delà.
Dans la pratique, la symptomatologie clinique n’est pas toujours franche, et la distinction entre colonisation bactérienne et infections urinaires est parfois délicate. C’était le cas chez ce patient, qui avait des signes cliniques locaux discrets et inconstants.
L’anamnèse n’a pas permis de dire avec certitude si les manifestations antérieures correspondaient toutes à des infections urinaires ou s’il y avait également des épisodes de colonisations urinaires. Cette difficulté diagnostique renforce la nécessité d’une surveillance initialement rapprochée du patient lorsqu’une décision d’abstention antibiotique est prise.
Les infections urinaires récidivantes de l’homme : une situation complexe
La deuxième difficulté concerne le traitement des infections urinaires récidivantes à entérobactérie productrice de BLSE chez l’homme.
Ces situations rassemblent en effet une triple complexité : celle du terrain – le sexe masculin étant en lui-même un facteur de risque de complication d’infections urinaires ; celle de la récidive ; et celle de la multirésistance bactérienne, qui fait encourir au patient un risque de sepsis grave, difficile à contrôler.
Pour les infections urinaires récidivantes de l’homme, la SPILF ne propose pas de traitement codifié, estimant qu’elles relèvent d’une concertation pluridisciplinaire. Aucun essai thérapeutique randomisé n’a étudié l’abstention thérapeutique chez l’homme. Une revue systématique récente de la littérature8 ne retrouve que trois essais randomisés comparant l’antibiothérapie au long cours avec d’autres modalités de prise en charge chez les patients de plus de 65 ans9-11, qui n’éclairent pas la décision.
Une étude de cohorte rétrospective récente12 portant sur plus de 19 000 patients, dont 4 000 hommes, âgés de plus de 65 ans et souffrant d’infections urinaires récidivantes, suggère qu’une antibioprophylaxie réduit les risques de récurrence clinique et les hospitalisations pour infections urinaires. Ces résultats demandent à être confirmés.
Chez ce patient, l’absence de symptomatologie clinique franche dans la plupart des épisodes, évoquait une alternance de colonisations bactériennes aiguës et d’infections urinaires, justifiant l’abstention d’antibiothérapie.
La présence d’une entérobactérie productrice de BLSE et l’existence de deux facteurs de risque de complication d’infections urinaires (antécédents urologiques d’une part et sexe masculin d’autre part) imposaient cependant des précautions particulières : surveillance renforcée et information du patient, telles que décrites plus haut.
La stérilisation des urines a été acquise 18 mois après la décision d’abstention d’antibiothérapie et persiste avec un recul de plus de 2 ans.
Ces situations rassemblent en effet une triple complexité : celle du terrain – le sexe masculin étant en lui-même un facteur de risque de complication d’infections urinaires ; celle de la récidive ; et celle de la multirésistance bactérienne, qui fait encourir au patient un risque de sepsis grave, difficile à contrôler.
Pour les infections urinaires récidivantes de l’homme, la SPILF ne propose pas de traitement codifié, estimant qu’elles relèvent d’une concertation pluridisciplinaire. Aucun essai thérapeutique randomisé n’a étudié l’abstention thérapeutique chez l’homme. Une revue systématique récente de la littérature8 ne retrouve que trois essais randomisés comparant l’antibiothérapie au long cours avec d’autres modalités de prise en charge chez les patients de plus de 65 ans9-11, qui n’éclairent pas la décision.
Une étude de cohorte rétrospective récente12 portant sur plus de 19 000 patients, dont 4 000 hommes, âgés de plus de 65 ans et souffrant d’infections urinaires récidivantes, suggère qu’une antibioprophylaxie réduit les risques de récurrence clinique et les hospitalisations pour infections urinaires. Ces résultats demandent à être confirmés.
Chez ce patient, l’absence de symptomatologie clinique franche dans la plupart des épisodes, évoquait une alternance de colonisations bactériennes aiguës et d’infections urinaires, justifiant l’abstention d’antibiothérapie.
La présence d’une entérobactérie productrice de BLSE et l’existence de deux facteurs de risque de complication d’infections urinaires (antécédents urologiques d’une part et sexe masculin d’autre part) imposaient cependant des précautions particulières : surveillance renforcée et information du patient, telles que décrites plus haut.
La stérilisation des urines a été acquise 18 mois après la décision d’abstention d’antibiothérapie et persiste avec un recul de plus de 2 ans.
Prévenir les résistances bactériennes
Cette observation soulève enfin la question du développement et de la prévention des résistances bactériennes.
Ce patient cumulait, dès le premier épisode, deux facteurs de risque de développement d’une entérobactérie productrice de BLSE : les cathétérismes urinaires répétés et le sexe masculin.6, 13, 14
Les traitements antibiotiques prescrits, en particulier l’usage large et répété des fluoroquinolones pendant plusieurs années, ont constitué un facteur de risque additionnel majeur de sélection d’une bactérie multirésistante. Un avis précoce en infectiologie dès le diagnostic d’infection urinaire récidivante posé aurait probablement permis de mieux coordonner la prise en charge avec le médecin généraliste et l’urologue et de limiter cette pression antibiotique.
Il est intéressant de noter qu’en 2016, un an après l’arrêt des antibiotiques, le profil de sensibilité des Klebsiella retrouvées dans les urines a modestement, mais favorablement, évolué, la bactérie devenant progressivement sensible à la gentamicine, au cotrimoxazole et aux nitrofuranes, en plus des carbapénèmes, amikacine et fosfomycine. La récupération d’un profil de sensibilité élargi est un enjeu de l’abstention thérapeutique. Elle pourrait s’avérer précieuse chez ce patient en cas de complication septique grave.
Ce patient cumulait, dès le premier épisode, deux facteurs de risque de développement d’une entérobactérie productrice de BLSE : les cathétérismes urinaires répétés et le sexe masculin.6, 13, 14
Les traitements antibiotiques prescrits, en particulier l’usage large et répété des fluoroquinolones pendant plusieurs années, ont constitué un facteur de risque additionnel majeur de sélection d’une bactérie multirésistante. Un avis précoce en infectiologie dès le diagnostic d’infection urinaire récidivante posé aurait probablement permis de mieux coordonner la prise en charge avec le médecin généraliste et l’urologue et de limiter cette pression antibiotique.
Il est intéressant de noter qu’en 2016, un an après l’arrêt des antibiotiques, le profil de sensibilité des Klebsiella retrouvées dans les urines a modestement, mais favorablement, évolué, la bactérie devenant progressivement sensible à la gentamicine, au cotrimoxazole et aux nitrofuranes, en plus des carbapénèmes, amikacine et fosfomycine. La récupération d’un profil de sensibilité élargi est un enjeu de l’abstention thérapeutique. Elle pourrait s’avérer précieuse chez ce patient en cas de complication septique grave.
Abstention antibiotique sous surveillance
Les patients de sexe masculin ayant des infections urinaires ou des colonisations urinaires à répétition doivent bénéficier d’une prise en charge pluridisciplinaire associant le médecin généraliste, l’infectiologue, le microbiologiste et l’urologue.
L’abstention d’antibiothérapie est une stratégie possible ; elle présente l’avantage de préserver la sensibilité des bactéries sur le long terme.
Quelle que soit la décision thérapeutique, antibiothérapie au long cours ou abstention, elle doit être prise et suivie de façon coordonnée par tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire.
La stratégie thérapeutique choisie « abstention antibiotique sous surveillance » doit figurer de façon explicite dans le dossier médical du patient et être facilement accessible pour tous ces intervenants, y compris les médecins remplaçants ou en formation.
L’abstention d’antibiothérapie est une stratégie possible ; elle présente l’avantage de préserver la sensibilité des bactéries sur le long terme.
Quelle que soit la décision thérapeutique, antibiothérapie au long cours ou abstention, elle doit être prise et suivie de façon coordonnée par tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire.
La stratégie thérapeutique choisie « abstention antibiotique sous surveillance » doit figurer de façon explicite dans le dossier médical du patient et être facilement accessible pour tous ces intervenants, y compris les médecins remplaçants ou en formation.
Références
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5. Thibaut S, Caillon J, Huart C, et al. Susceptibility to the main antibiotics of Escherichia coli and Staphylococcus aureus strains identified in community acquired infections in France (MedQual, 2004-2007). Med Mal Infect 2010;40:74-80.
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